透析病人凝血结果为何总是存在异常？

一、检验科视角

     检验科审核透析患者的凝血报告时，第一个问题是：这份标本代表了患者的真实状态吗？

1. 血液稀释效应

①透析中采血：血液被体外循环管路中的预冲盐水或置换液稀释，凝血因子浓度下降，导致PT、APTT假性延长

②透析后即刻采血：虽然浓缩，但残留肝素未完全代谢，结果不可靠

③最佳采血时机：透析前，未使用抗凝剂时

检验科建议：申请单务必注明采血时间点，对透析中/后标本，检验科应备注“结果可能受血液稀释/肝素影响”。

2. 抗凝剂比例失衡

①透析患者贫血严重：HCT常低于30%。按照传统采血量，血浆比例升高，枸橼酸钠相对过量，螯合更多钙离子，导致PT、APTT假性延长

②国际共识：当HCT＜20%或＞55%时，应调整抗凝剂用量

检验科建议：对重度贫血透析患者，推荐使用专用采血管或调整采血量。遇到APTT孤立性显著延长且无出血表现，应怀疑抗凝剂过量，可建议临床复查。

3. 肝素污染

①标本来自透析管路：直接从动静脉端采血，混入透析肝素

②穿刺点污染：采血侧肢体正在输注肝素或刚从肝素封管处采血

③表现：APTT＞120s甚至测不出，TT极度延长，而PT正常或轻度延长

检验科建议：发现此类模式，主动联系临床确认采血部位，建议“对侧肢体采血”或“弃去前3ml血”。

二、临床视角

    排除了检验误差，真正的病理生理机制开始显现。

1. 尿毒症毒素

①出血倾向：

     尿素氮、肌酐等毒素抑制血小板膜糖蛋白受体表达，导致血小板黏附聚集功能障碍，毒素损伤血管内皮，一氧化氮生成异常，典型表现为BT延长，出血时间延长，但PT/APTT正常

②血栓倾向：

     尿毒症是慢性炎症状态，纤维蛋白原、vWF、FⅧ水平升高，血液浓缩、高脂血症、氧化应激共同构成高凝背景

临床处理困境：透析患者既怕出血又怕血栓。APTT正常不代表止血功能正常；APTT延长也不等于安全。

2. 透析本身

①肝素的“残留效应”：

     常规透析使用普通肝素或低分子肝素，半衰期在肾功能衰竭时显著延长，透析后4-6小时，抗Xa活性仍可检测到，导致透析后采血的APTT轻度延长。

②肝素诱导的血小板减少症：

     透析患者长期暴露于肝素，HIT抗体阳性率高达10-20%，表现为血小板进行性下降+血栓事件（而非出血），凝血结果可正常，但血小板减少是警示信号

③维生素K缺乏：

     透析患者常因食欲差、抗生素使用、饮食限制导致维生素K摄入不足，表现为PT延长为主，APTT可正常或轻度延长，FⅦ降低，易被误认为肝病或DIC。

3. 并发症与合并用药的叠加效应

①肝功能受损：病毒性肝炎、铁过载、淀粉样变，导致凝血因子合成障碍

②华法林使用：房颤、反复内瘘血栓，PT/INR调控困难

③新型口服抗凝药：在透析患者中清除率改变，APTT/PT受不同程度影响

三、如何解读一份“异常”凝血报告？

1、APTT 58s，PT正常，无出血

☛检验科：是否透析后采血？是否贫血严重？

☛临床：确认采血时机，查肝素浓度或抗Xa活性，排除肝素残留

2、PT 21s，APTT 49s，血小板80×10⁹/L

☛检验科：复核HCT，确认抗凝剂比例，备注“PT延长为主”

☛临床：追问饮食、抗生素使用史，查维生素K依赖因子，考虑HIT可能

3、APTT 95s，PT 18s，血小板正常

☛检验科：怀疑肝素污染，联系临床

☛临床：确认采血部位，排除污染；若无污染，查狼疮抗凝物

四、建议

检验科：

1. 建立透析患者凝血报告的备注机制：标注HCT、采血时机、可疑肝素影响

2. 对重度贫血患者主动调整抗凝剂比例或提醒临床

3. 遇到孤立APTT延长，主动筛查狼疮抗凝物、FⅧ、FⅨ

临床科室：

1. 透析前采血是最稳定的评估窗口

2. 建立科室采血规范：严禁从透析管路采血送凝血

3. 遇到异常结果，先问“采对了吗”，再问“病在哪里”