检验科“悬疑片”——乙肝表面抗原灰区阳性，到底是阴还是阳？ ...

为确保检测结果可靠，我们对该样本进行二次高速离心处理后再检测，结果依然如此。两台仪器给出了截然不同的答案，这背后究竟隐藏着怎样的秘密？

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患者女，47岁，因胃痛前往消化门诊就诊。临床医生按常规诊疗流程开具内镜检查及乙肝表面抗原检查。

初测平台：国产M化学发光平台，检测结果 0.114IU/mL。

根据科室复检流程规定，使用进口A化学发光平台对该样本进行复测，检测结果 <0.05IU/mL。

针对两个平台检测结果不一致的问题，免疫组对该样本进行二次高速离心处理，随后再在M平台进行复测。本次复测同时包含其他乙肝检测项目，最终复测结果显示为“小三阳”（HBsAg阳性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性），确认了乙肝病毒的低复制状态。

为确保结果的准确性，免疫组将样本送往第三方实验室进行HBV-DNA检测及基因测序。HBV-DNA扩增结果为阳性，直接证实了病毒的存在。进一步基因测序显示，该样本存在3个碱基突变位点，基因型分析表明为C型。

使用Bioedit软件进行比对，从下图结果可以看出：3个位点发生氨基酸突变，但均未位于“a”抗原决定簇124-147aa区段内。该区段是HBsAg最关键的免疫识别区域，突变不在此区域内，意味着对蛋白整体构象影响有限。换言之，这些突变不是导致不同平台检测结果差异的主要原因——真正的根源在于患者属于“隐匿性乙肝感染”，其血液中HBsAg浓度极低（0.114IU/mL，接近检测下限）。不同平台因抗体亲和力、信号放大灵敏度、临界值设定不同，有的能勉强捕捉到信号，有的则完全无法识别。

最终结果报告如下：

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不同仪器检测结果存在差异是很常见的现象，这背后主要有几个技术层面的原因。

• 首先，不同品牌试剂中的“侦察兵”——抗体，识别目标的“特异性”存在差异，这会导致对同一份样本的识别结果有所不同^[1]。

• 其次，各检测平台的判断标准（即临界值）不尽相同，就像不同学校的及格线可能存在差异。

• 再者，仪器捕捉信号的灵敏度也有高低之分，部分仪器能检测到更细微的信号^[2]。

• 最后，样本本身也可能存在一些干扰因素，如脂血、黄疸、溶血、纤维蛋白、嗜异性抗体、类风湿因子等^[3]。

了解这些原因，我们就能明白为何会出现结果不一致的情况。本案例中，M平台检测到微弱阳性，而A平台结果为阴性。结合后续HBV-DNA阳性及基因测序结果，证实患者为隐匿性乙肝感染，HBsAg浓度极低。

M平台的灵敏度相对更高或抗体对该毒株的识别能力更强，而A平台则未能检出。测序发现的3个突变虽然不在a决定簇，但可能轻微影响了某些单克隆抗体的结合效率，进一步放大了平台间的差异。

• 第一步：原管立即复检，排除操作误差、仪器偶然因素，确保样本状态无误。

• 第二步：跨平台交叉验证，使用不同品牌试剂或检测平台进行对比，排除试剂特异性干扰。

• 第三步：开展中和试验，验证结果的特异性，区分真实阳性与假阳性反应。

• 第四步：HBV-DNA检测（最终判定依据），进行高灵敏度核酸检测，直接判定病毒是否存在，这是诊断的金标准^[4]。

本案例正是严格遵循了这一流程：初筛灰区 → 跨平台复测 → 二次离心验证 → DNA测序确认，最终锁定“隐匿性乙肝”。

HBV-DNA检测结果为阳性，直接证实了病毒的存在。原来，这位患者属于隐匿性乙肝感染，她体内的病毒非常“狡猾”，表面抗原含量极低，几乎难以被检测到，因此部分仪器能勉强捕捉到信号，而另一些则完全“无法识别”。但病毒确实在她体内复制，如果仅依据A平台的阴性结果，就会遗漏这一重要诊断，给临床带来感染控制漏洞和患者管理缺失。

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很多人可能觉得灰区结果“食之无味，弃之可惜”，但在检验科看来，灰区绝不是“无效区域”，而是重要的预警信号！它提示我们，这份样本的浓度极低、状态特殊，不能简单归为阴性或阳性，必须启动进一步的验证流程，深挖背后的真相。

查找相关文献，分析行业中HBsAg的灰区占比，HBV化学发光灰区样本的临床特征分析结果显示，5723例样本中总计检出HBV免疫灰区样本28例（占比0.49%）^[5]，出现HBV灰区样本最多的前三科室为骨科、妇科、泌尿科，如下表。

HBsAg的阴性与阳性直接左右临床医生的处理路径。根据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》：

• 对于初筛患者

若HBsAg阳性，需进一步检测HBV-DNA、肝功能、肝脏B超等，评估是否需要抗病毒治疗；若阴性且抗-HBc阳性，需警惕隐匿性乙肝，必要时加做HBV-DNA检测。

• 对于特殊操作前筛查（如胃镜、手术、透析）

HBsAg阳性需启动额外感染控制措施，阴性则可常规处理。

如果检验科草率发出阴性报告，消化科医生会认为患者无乙肝传染性，按普通患者安排胃镜，可能导致内镜消毒不充分，增加院内交叉感染风险；同时，患者本人失去进一步诊治机会，隐匿性乙肝可能悄然进展为肝硬化、肝癌。反之，若误报阳性，患者可能承受不必要的心理压力、额外检查和治疗费用。

因此，检验科面对灰区结果时，必须主动担当“临床侦探”，在报告中规范备注，建议临床加做DNA检测，并耐心解释平台差异，确保不漏掉任何一例隐匿感染。

• 理性看待灰区阳性：乙肝灰区阳性本身并不可怕，可怕的是对结果视而不见或草率判读，忽视了潜在的风险。

• 正视检测平台差异：不同发光平台存在检测差异是客观事实，单一免疫学检测结果存疑时，需结合多维度分析。

• 核酸检测是“金标准”：当免疫学结果处于临界值难以判断时，核酸检测是可靠的验证手段。

• 检验科的专业使命：不仅是给出“阴/阳”结论，更是用专业技术和严谨态度揪出真相，为临床把关，为患者负责。

【参考文献】