NT-proBNP“灰区”解读

美国、欧洲、中国心衰指南中对于NT-proBNP作用的评估受到临床的高度重视，NT-proBNP作为临床心脏管理的重要工具之一，在临床使用方面目前已无太多的问题出现。而在临床中，约有20%的急性呼吸困难患者NT-proBNP值落在灰区（Grey Zone）[1]（NT-proBNP中国专家共识给出的临床排除心衰的诊断截点在300pg/ml，临床纳入心衰的截点根据年龄的不同有所差异，介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间）。这些非阴性结果并非一无是处，科学的解读灰区结果对最大程度地发挥NT-proBNP在心血管疾病，尤其是心衰临床诊断、预后评估、疗效判断中的作用至关重要。

要想正确的解读灰区值，让我们先来了解影响NT-proBNP的诸多生理和病理因素。

研究显示，影响正常人血NT-proBNP水平的生理因素包括年龄、性别、肥胖和肾功能。在没有诊断心衰的老年人群中，影响NT-proBNP水平最多的应该就是年龄。事实上，高龄不仅仅是通过与年龄并行的亚临床器质性心脏病如：心肌病、心脏瓣膜病、心率失常等影响NT-proBNP的升高，与高龄相关的肾脏功能的下降也会导致NT-proBNP水平的变化。这是因为NT-proBNP缺乏主动清除机制，它主要是在高血流量的器官内被清除（肌肉，肝脏，肾脏等）。

值得一提的是，当用NT-proBNP评价肾功能不全患者时，对于年龄<50，50-75和>75的截定值分别为450，900和1800ng/L，无需根据肾功能进一步调整。也就是说，NT-proBNP检测对于CKD患者的诊断和预后判断依旧有效[2]。肥胖人群的NT-proBNP水平比非肥胖人群低，这可能与其合成和分泌减少有关，但其差别程度尚不足以影响正常参照范围的界定[2]。女性健康人群的NT-proBNP明显高于男性人群，这与男性体内雄激素对NT-proBNP合成的抑制有关[3]。但是，这些差异较小，在临床使用年龄校正截点时无需注意。

此外，对灰区结果影响的其他非心衰的病理因素也值得临床关注，如表1所示。

临床上，当NT-proBNP浓度处于灰区内而要确保正确诊断时，了解NT-proBNP结果在灰区内的原因并结合传统的临床指标可以帮助医生进一步鉴别诊断NT-proBNP升高是由于哪一种或哪几种原因引起，辅助临床全面的诊断病人的病情。

此外，临床上患者NT-proBNP的灰区值也提供了一个非常真实的预后意义，这与NT-proBNP阴性值之间有明显的区别。对面慢性心力衰竭患者来说，灰区值的出现首先说明病情的严重程度，NT-proBNP能够很好的反映慢性心力

衰竭的严重程度，NT-proBNP的水平与NYHA心功能分级呈现出很好的正向相关性[4]。同时NT-proBNP的低灰区值也代表着患者的一个良好的短期和长期预后，当然单次的低NT-proBNP的值并不能绝对说明这一点，临床多次测量NT-proBNP以监测病人的病情发展变化。NT-proBNP的升高或降低（超过25%）更能有利于临床做出更加准确的判断。

对于普通的老年人群来说，即时没有慢性心力衰竭病情，使用NT-proBNP用来筛查潜在心脏结构和功能异常的发生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死（MI）等也有一定的临床意义。一项在普通老年人群中的研究表明，NT-proBNP水平大于411pg/ml的患者其死亡率增高2倍[5]，其首次发生严重心血管事件的概率也会增加3.24倍。对于此类的老年人，临床很有必要进行日常行为的纠正如：吸烟等。特别是在心脏病高危人群：高血压、糖尿病和已知的冠心病史病人中，使用NT-proBNP检查发现升高时，临床应该考虑寻找导致其升高的心血管因素，并采取恰当的治疗措施。

总之，心房和心室合成和分泌NT-proBNP的主要刺激因素是心脏壁的牵张，导致此类病理状态的生理和病理因素都值得被临床医生考虑，寻找NT-proBNP处于灰区的原因，对于NT-proBNP处于灰区的患者，应当结合传统的临床指症如：有无咳嗽、有无夜间阵发性呼吸困难、有无既往心衰史等，再辅以进一步的检查以及时的确认病因，对症治疗，而非简单的将结果归为“阴性”，忽视其代表的临床价值和意义。