多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识（2018）（下）

(二)代谢异常干预

适应人群:以代谢异常表型为主的PCOS患者。

1.青春期:合并IGR或糖尿病的非肥胖或肥胖PCOS患者,如果单纯生活方式干预效果欠佳,推荐加用二甲双胍,最大剂量推荐月。对于合并超重或肥胖的PCOS患者,经过生活方式干预治疗,体重下降幅度小于基础体重的5%,建议在二甲双胍基础上联用或改用脂肪酶抑制剂(奥利司他):该药物通过竞争抑制胰腺、胃肠道中脂肪酶的作用,抑制肠道食物中脂肪的分解吸收,减轻体重,小样本的研究提示其还能降低雄激素水平。需注意的是青春期PCOS患者减轻体重不宜过快,应循序渐进,以不影响青春期正常发育为原则。

2.育龄期:(1)合并IGR:非孕期:不论肥胖或非肥胖的PCOS患者推荐诊断成立后即可开始二甲双胍治疗,该药主要通过改善肝脏及外周组织的胰岛素抵抗,抑制肝脏糖异生和糖原分解,增加外周组织对葡萄糖的利用,改善高胰岛素血症。建议小剂量开始,逐渐加量,非肥胖患者推荐1000~1500mg/d,肥胖患者推荐2000~2500mg/d,餐时或餐后立即服用,疗程至少3到6个月。若胰岛素抵抗或糖调节异常明显改善,备孕患者建议使用至确诊妊娠,无妊娠计划患者可使用至糖调节异常恢复;若治疗3~6个月没有效果, 建议调整治疗方案,可考虑在二甲双胍基础上联用或改用:①噻唑烷二酮类药物(吡格列酮),该药可提高靶组织对胰岛素作用的敏感性,减少外周组织和肝脏的胰岛素抵抗,减少肝脏糖原输出,改善糖脂代谢, 并有减轻炎症状态等作用,小样本研究提示其能改善高雄激素血症和排卵,联合二甲双胍具有协同治疗效果,用药期间需避孕;②α-葡萄糖苷酶抑制剂,该药可竞争性抑制α-糖苷酶进而减少糖类在小肠中的吸收,同时还能调节肠道菌群,增加患者餐后GLP-1水平,改善血脂,小样本的证据提示阿卡波糖降低LH水平和改善高雄激素血症;用药期间需避孕。孕期:对于已经妊娠患者,首选生活方式干预,若血糖无法达到孕期血糖控制标准,及时使用胰岛素;无二甲双胍禁忌的情况下,取得患者知情同意后亦可慎重使用二甲双胍。(2)肥胖和脂肪肝:在生活方式干预不能有效地控制体重和改善脂肪肝时,应尽早辅助药物治疗。非孕期:推荐二甲双胍治疗,疗程至少3到6 个月,体重下降幅度达到原体重的至少5%,备孕患者建议使用至确诊妊娠。若体重下降幅度小于原体重的5%,建议联用或改用奥利司他，若生活方式干预和药物均不能有效地控制体重和改善脂肪肝可考虑代谢手术,适用人群包括:BMI>35kg/m2或BMI>30kg/m2至少有一项或以上合并症,具体参见2017AACE指南。若患者合并脂肪肝伴肝酶升高未超过正常上限的3倍,建议仅用改善胰岛素敏感性的药物治疗,若肝酶超过正常上限的3倍,建议保护肝脏,改善肝功能,具体参见2017亚太工作组非酒精性脂肪性肝病诊疗指南。孕期:若怀孕时体重仍超过标准范围,不建议在孕期中继续减重,但应该控制体重的增加速度。(3)脂质代谢异常:合并血脂异常的患者,如果生活方式干预无效,可首选他汀类药物,该药物通过选择性抑制3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶,可以改善血脂紊乱,小样本的研究提示其还能降低雄激素水平,具体药物和疗程参见2016年中国成人血脂异常防治指南,改善血脂异常的治疗对PCOS患者的长期影响不明确。若PCOS患者无血脂紊乱及心血管疾病高危因素,他汀类药物不作为治疗的常规推荐药物。(4)心血管疾病风险:降低PCOS患者心血管疾病风险是PCOS治疗的远期目标。综合管理,减少心血管疾病危险因子,如戒烟、减重或改善腹型肥胖、纠正糖脂代谢紊乱、降低血压、治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等极为重要。

(三)生殖异常干预

1.抗高雄激素血症治疗:适用人群以高雄激素血症表型为主的PCOS患者。(1)短效口服避孕药(OCP):对于青春期和育龄期PCOS患者,高雄激素血症及临床表现(多毛症、痤疮等)建议OCP作为首选治疗。对于月经尚未来潮的患者,只要已进入青春发育晚期(如乳房发育逸TannerⅣ级),有需求者亦可选用OCP治疗。OCP治疗痤疮一般约需3~6个月可见效;多毛至少治疗6个月后才显效。对于使用OCP治疗无效的痤疮及脱发患者,需到皮肤科就诊,配合相关的局部治疗或进行物理治疗。需要注意:在无其他代谢危险因素的情况下,可单独使用OCP;有其他代谢危险因素的情况下,建议使用OCP时联用改善代谢风险的药物。(2)螺内酯:适用于OCP治疗效果不佳、有OCP禁忌或不能耐受OCP的高雄激素血症患者。每日剂量60~100mg,建议在有效避孕的情况下,小剂量开始逐渐加量使用,至少使用6个月见效。在大剂量使用时,会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿,需注意低血压及高血钾,建议定期复查血钾和肾功能。

2.调整月经周期:适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的PCOS患者。(1)周期性使用孕激素:对于无高雄激素血症及临床高雄激素表现,及无胰岛素抵抗的患者可周期性使用孕激素。药物包括地屈孕酮10~20mg/d或黄体酮100~200mg/d或醋酸甲羟孕酮10mg/d,每周期10~14d。此方法不影响代谢,不抑制下丘脑-垂体-性腺轴。(2)短效口服避孕药(OCP):对于月经量过多或经期延长且有高雄激素血症和(或)高雄激素表现的PCOS患者可给予OCP。OCP首选达英35,从月经第3~5天开始服用,连续服用21d(连续使用不超过6个月)。合并重度肥胖、糖脂代谢紊乱的患者,建议联合二甲双胍或胰岛素增敏剂治疗。(3)雌孕激素序贯疗法:对于有生育要求或雌激素偏低、有围绝经期症状的PCOS患者,可给予雌孕激素序贯方法调节月经异常,具体方案参照绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南。

3.促排卵:适用于以生育障碍为主要表型的PCOS患者。有生育要求的无排卵女性均可用,建议孕前咨询,要考虑到肥胖、高雄激素血症、年龄、卵巢体积和月经异常等因素对妊娠结局的影响。具体方案参照多囊卵巢综合征不孕治疗共识。合并代谢异常的PCOS患者建议促排卵前首先纠正代谢异常。

(四)远期并发症的预防与管理

定期的管理对PCOS本身及其远期并发症的预防极为重要。若PCOS患者具有早发心血管疾病家族史、吸烟史、IGR/2型糖尿病、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、肥胖(尤其是中心性肥胖) 等危险因素,应定期进行监测。PCOS合并IGR, 建议每年进行OGTT检查,已经诊断2型糖尿病,要给予适当的降糖治疗;若合并血脂异常建议每3~6个月复查，如存在中心性肥胖或其他糖尿病高危风险因素,检查频率应该增加。而对于肥胖、高胰岛素血症、糖尿病及年轻长期不排卵的PCOS患者,子宫内膜增生或内膜癌的发生明显增加,应定期妇科超声监测子宫内膜。

(五)中医中药与中西医结合治疗

中医认为PCOS与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关,兼杂气郁、痰湿、血瘀、内热等多种病理因素,治疗上主要是在调补肝、脾、肾的基础上根据辩证分别施以理气、化痰、利湿、化瘀、清热等多种手段,如能结合月经周期进行分期用药将更加有助于恢复PCOS患者的排卵乃至成功受孕。中药、针刺、艾灸、穴位埋线等也有一定的效果。

共识专家组名单:宁光(上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科)、陈子江(山东大学附属生殖医院)、刘伟(上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科)、王卫庆(上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科)、陶弢(上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科)、祝之明(第三军医大学附属大坪医院内分泌科)、秦贵军(郑州大学第一附属医院内分泌科)、曲伸(上海同济大学医学院附属第十人民医院内分泌科)、李玲(中国医科大学附属盛京医院内分泌科)、林金芳(上海复旦大学附属妇产科医院)、孙赟(上海交通大学医学院附属仁济医院生殖医学科)、石玉华(山东大学附属生殖医院)、鞠强(上海交通大学医学院附属仁济医院皮肤科)、孙建琴(上海复旦大学医附属华东医院老年科)、桑珍(上海中医药大学附属曙光医院内分泌科)、王丽华(上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科)。

来源：中国医师协会内分泌代谢科医师分会（刊发2018年中华内分泌代谢杂志1月第34卷第1期）