肺结节诊治中国专家共识（2018年版）（上）

2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"及其他学科共识或指南后，对原有共识进行了修订。更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。

肺结节的定义和分类

（一）肺结节的定义

影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。

（二）分类

1．数量分类：

单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。

2．病灶大小分类：

为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。

3．密度分类：

可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。

筛查人群和评估手段

（一）筛查人群

2011年美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）肺癌筛查指南、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians,ACCP）发布的临床指南及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识"，建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

（二）评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检

1．临床信息：

采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2．影像学检查：

虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1 cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（1C级）。薄层（≤1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：（1）扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0 mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚5 mm，图像重建层厚1 mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。（2）扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。

3．肿瘤标志物：

目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据：（1）胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；（3）癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；（4）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；（5）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。

4．功能显像：

对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性。PET-CT对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势。对于实性成分>8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）后，再测量被结节摄取的¹⁸F-FDG，恶性结节¹⁸F-FDG摄取较多。标准化摄取值（standardized uptake value，SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%。此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值。在一项评估5~40 mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强>15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%。