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为什么医生「不敢认」外院的检查结果?

归去来兮 2021-9-26 88人围观 杂谈


近日,国家卫健委发布《关于加快推进检查检验结果互认工作的通知》,提出要推进医院检查结果互认,并鼓励鼓励将开展检验结果互认工作情况纳入绩效分配的考核指标。

图源:国家卫健委

随后,地方政策也有所跟进。如贵州省卫生健康委印发《贵州省进一步推进医学检验检查结果互认工作实施方案》,提出要在 2022 年底前实现所有二级医疗机构检验检查结果互认。

图源:贵州卫生健康融媒体中心

2006 年至今,国家陆续出台不少政策推进医疗机构间检验结果互认工作。十几年过去,这一点还是很难实现。

临床检查结果互认,到底难在哪?为什么医生们「不敢认」其他医院的检查结果?


检查结果具有时效性

疾病的发展是动态而非静止的,这就决定了不少临床检验结果可能随时间,患者病情时期,病情紧急程度变化,需要进行实时监测。

湖南某医院检验科陈沁医生(化名)举了个例子:「肿瘤病人,一旦开始化疗,白细胞水平会下降的非常快;感染病人在接受抗生素的治疗过程中,PCT (降钙素原)作为感染的检测指标也会发生波动,需要动态监测;对于脓毒症的病人,医生需要每天监测 PCT ,血常规,超敏 C 反应蛋白等各类炎症指标的变化。」

湖州市中心医院泌尿外科彭福生医生表示:对于慢性疾病,检查结果短时间内不会出现很大差异的检查结果;而对于患有急性疾病和危重疾病的患者,其病情在短时间内可能出现重大变化,甚至危及生命,所以复查是必要的。

「比如梗阻引起的肾功能衰竭,间隔两小时的肾功能电解质检测或血气分析检查都可能会出现很大变化,甚至直接影响临床决策。」

浙江大学医学院附属第二医院血液科梁赟医生也表示认同:对于急性白血病的患者,各项检查指标一天之内,甚至几个小时之间就会产生急剧变化。

病毒类检查结果还会受到检查抗原不同和窗口期的影响。陈沁医生曾经接诊过一位患者,此前在另一家检测中心 HIV 检查结果为阴性,但一段时间后,经多次复查确诊为 HIV 阳性。

此外,单次检查结果可能也受到非疾病因素影响,需要复查排除干扰。比如,剧烈运动后正常人可能出现尿蛋白阳性,血压升高;女性经期可能出现血尿。「血小板低的患者往往需要做骨穿,这时候医生会要求复查血小板来判断是否为假性降低。」陈沁医生介绍。


客观结果,也需要配合临床经验

医生本身的经验、主观判断和阅片水平,对检查结果的准确性同样重要。

三甲医院的光环不光来自于优秀的临床医生,更离不开与之相匹的辅助团队,检验,影像等科室医生丰富的经验和卓越的专业素养,也是帮助疾病诊治的重要环节。

这一点在基层医生与三级医院之间差距更加明显。

不少医生对丁香园表示,对于下级医院检查结果的不信任主要源于检验人员水平不一致。

「CT,核磁,尤其是 B 超,十分依赖医生的操作和经验,和主治医生对于病情的判断,对于难以鉴别诊断的疾病,基层医院不常见,医生经验不足对疾病不熟悉,B 超的解读容易不准确。」浙江大学附属医院 B 超科刘蕊医生(化名)也表示认同。

彭福生医生表示,今年自己就接诊过在地方医院 B 超诊断为膀胱肿瘤的患者,转到上级医院,进一步检查后发现是前列腺肿瘤。

「由于彩超医生经验限制,基层医院的彩超检查有时会漏诊睾丸扭转的患者,如果按照基层医院的检查结果进行研判,其直接后果是患者不能及时接受手术导致睾丸坏死。」


还有部分医生提出,每家医院的检查仪器、医疗设备、试剂等检验分析系统,都来自不同生产厂家,检验溯源性都是按照各自厂家制订的,检验结果可能不同。且基层医院的设备性能,结果质量和检验水平暂时还不能与三级医院相比,许多详细的检查(如分子检测)也无法做到。


误诊背后的法律风险担忧

丁香园调查结果显示,对于医学检验结果互认,临床医师最大的担心来自法律风险:一旦出现医疗纠纷,谁来承担法律责任?

是患者?是对患者进行治疗的医院?还是出具检验、检查结果报告单的医院? 

图源:丁香园论坛

这样的担忧并非空穴来风,2019 年就有过类似案例发生。

图源:中国裁判文书网

患者李某因「无明显诱因出现上腹部隐痛不适三年,再发加重」于 A 院进行胃镜检查,提示:1、胃角溃疡性病变(印戒细胞癌 ?);2、慢性萎缩性胃炎。病理显示:粘膜腺体内建有异形腺体,黏膜浅层黏膜湖形成,并见「印戒样」细胞,不能排除印戒细胞癌。

随后,患者以「胃角占位疑是胃癌」转入B 院,经术前讨论初步诊断为:胃角部印戒细胞癌,患者接受「腹腔镜全胃切除术 + 空肠食管-Rouxen-y 吻合术」,但术后病理回报却显示:考虑慢性溃疡性病变。

据此,患者起诉 B 医院存在过错,收治后并未对其进行全面、细致的检查,只是根据 A 院的胃镜检查和病理就决定进行全胃切除手术,导致患者伤残,需承担赔偿责任。

最终法院作出判决:B 院术前检查不完善,存在过错,赔偿 20 万元。
 
国浩律师(天津)事务所的张永泉律师告诉丁香园:类似的案件并不罕见,对于医疗纠纷的案件,法律的关注集中在鉴定实施诊疗的医院和医生在诊治过程中是否存在误诊,漏诊和误治的行为。其中误诊就包括了检查不规范、不完善。

而对于出具检验结果医院的责任,因为其常常不是被告,所以在单个案件的审理中,法院往往并不追究其责任。

从法律上看,民法要求医师对患者要尽告知注意义务。如果医师对患者没有亲自检查,没有做必要的化验和其他检查,就开处方或进行其他治疗是违法行为。

《执业医师法》中也规定,医师必须对病人亲自检查后,才能做出处置决定。如果医师没做,只是凭借其他医院的检查结果,一旦误诊误治,其后果一定是这位处置医师承担。


让医生「敢认」其他结果

面对这样潜在的法律风险,当前不少医院的做法是「对于不是特别重要的检查项目,尤其是门诊病人,对他院报告单一般予以认可」。

但是对感染类检查报告或者需住院手术病人的检查单,出于医疗安全等方面考虑,医院一般会要求重做。

以梅毒和术前抗凝检查为例,术前筛查是为了防治输血感染和术中大出血,确保手术安全,这些术前检查都是必不可少的。

在外科,与手术直接相关的影响学检查尤为关键。彭福生医生提到:「比如肿瘤切除手术,我们要求 CT 不仅能够确认肿瘤的位置,还要能清晰的反映血管的位置与肿瘤的关系,如果之前的 CT 检查不能达到要求,就需要再做一次。」

在美国,医院不能做或者不愿做的项目都由独立的医学实验室完成,并出具第三方临床检验报告,机构的检验结果可以在各家医院通行。美国 30% 左右的化验单都由独立实验室发出,欧洲和日本约 50%  的化验单由独立实验室发出。

目前,我国部分地区(吉林省、云南省、京津冀地区、上海、新疆)达成共识,有以下情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制: 因病情变化,已有的检验结果难以提供参考价值的(如与疾病诊断不符合等);检验结果在疾病发展过程中变化幅度较大的;检验项目意义重大的(如手术等重大医疗措施前);检验结果与病情明显不符的;急诊、急救等抢救生命的紧急状态下;患者或其亲属要求做进一步检查的;其他符合诊疗需要的不可预测情形。


参考文献:
1、《关于加快推进检查检验结果互认工作的通知》中华人民共和国国家卫生健康委员会http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202107/0439d0f61888438385ee1b20c9de9fc5.shtml
2、《贵州省进一步推进医学检验检查结果互认工作实施方案》中国政府网http://www.gov.cn/xinwen/2021-08/26/content_5633597.htm
3、杨双双,陈特,史静,夏吉荣,张子琪. 医疗机构间检验结果互认实施现状与存在的问题分析[J]. 现代医药卫生, 2021, 37(7):1237-1239
4、黄鹏. 目前我国医疗机构间临床检验结果互认情况概述[J]. 中国临床医学杂志,2006,7(10):99-102
5、中国裁判文书网https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=d42c888b7bc143c9a9fcac54003bee91
6、李若夕. 独立医学实验室路就在前方[J]. 创新科技,2011,6:46-47


来自: 丁香园 | 作者:自如
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