指南解读：2018 ADA糖尿病诊疗标准（下）

一、将以病人为中心原则贯彻于糖尿病综合管理各环节之中

ADA标准向来侧重以患者为中心。

2016年强调共同决策，以患者个人习惯、价值观为基础，设立能满足个体需求的管理目标；

2017年新增“综合医学评估和合并症评估”章节，强调以患者为中心的综合诊疗评估及合并症评估；

2018新版ADA标准进一步强调以患者为中心，提出更个性化的生活方式管理，强调无论是哪种生活方式管理，临床医师需要为患者提供个性化的评估并制定精准化的治疗方案，加强对患者及家属的教育，提高患者在血糖控制中的安全性和有效性。

ADA标准所强调的“以患者为中心”原则，均是为了深化临床医师对2型糖尿病复杂性的领会，增进临床医师对糖尿病全面综合管理的认识，以规范临床医生对糖尿病的诊断、治疗和预防，促使临床医师从实际需要及患者个人意愿出发，综合考量给予患者个性化的治疗方案。

二、强调有无ASCVD的2型糖尿病降糖治疗路径

新版ADA标准“2型糖尿病降糖治疗路径”较2017年“路径”有较大改动。先回顾一下2017年ADA的2型糖尿病降糖治疗路径（图2）：

图2. 2型糖尿病降糖治疗路径（2017年ADA）

2017年ADA标准的两药联合治疗中，在二甲双胍基础上可选用磺脲类、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1-RA或基础胰岛素的任意一种进行联合；

2018年ADA标准（图1）中纳入了最新的心血管终点试验（cardiovascular outcomes trials，CVOT）结果证据，对采取生活方式干预和二甲双胍治疗3月后HbA1c仍不达标的患者，在进行二联用药时需考虑患者是否存在ASCVD，强调对有ASCVD的2型糖尿病患者，在考虑药物特性和患者因素后，可联合一种被确认可降低主要心血管不良事件和（或）心血管死亡率的降糖药物，包括恩格列净、坎格列净（SGLT2i）、利拉鲁肽（GLP-1-RA）。

图1. 2型糖尿病患者合并ASCVD的降糖治疗路径

对比我国最近更新的中国2型糖尿病防治指南（图3）中的2型糖尿病高血糖治疗路径：

图3. 2型糖尿病高血糖治疗简易路径（2017CDS）

我国2017版新指南二联用药中，未纳入是否存在ASCVD这项考量指标。但在临床实践中，降糖治疗的目标不仅仅是单纯控制血糖，更重要的是减少糖尿病并发症、降低死亡风险，从而改善患者的远期预后。糖尿病是ASCVD独立危险因素，因此血糖管理是T2DM合并ASCVD患者综合管理策略中的重要组成部分。

对于这类患者，在血糖管理中若能兼顾降糖有效性和心血管安全性，在药物选择中优先考虑具有心血管获益证据的降糖药物必然能让这类患者的获得更长期的益处。因此在临床实践中，尽管我国未对此作出明确要求，但在有条件的医疗机构仍可借鉴2018年ADA标准所推荐的药物选择路径。

随着CVOT的广泛开展，相信未来会出现更多的、为T2DM患者带来心血管保护作用的降糖药物。必将推动临床医生对T2DM，特别是合并ASCVD的T2DM患者的治疗策略和理念的改变。

参考文献：

1. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2018[J]. Diabetes Care, 2018, 41(Suppl 1):S1.

2. Marathe P H, Gao H X, Close K L. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2017[J]. Journal of Diabetes, 2017, 9(4):320.

3. 贾伟平. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华医学会糖尿病学分会, 2017.