挥着“小翅膀”的菌神秘又独特，你遇到过吗？

取血平板上的菌落进行涂片、染色，却只看到短小的革兰阴性杆菌，没有看到上述的小翅膀的菌。

这是为什么呢？

考虑这是同一个患者不同时间的痰标本，取痰涂片的标本进行培养。第二天可见平板上与第一次培养相似的菌落，质谱鉴定结果也是肺炎克雷伯菌。

取第二次痰培养血平板上的菌落进行涂片、染色，也只是看到短小的革兰阴性杆菌，依旧没有看到小翅膀的菌。

那还有什么原因呢？

通过查找资料和咨询经验丰富的同事，答案是L型细菌。

L型细菌是指细胞壁缺陷的菌株，因其1935年首先在Lister研究院发现而得名。当细菌细胞壁中肽聚糖结构受到理化或生物等因素破坏或抑制，导致细胞壁受损。这种细菌在一般普通环境不能存活而能耐受高渗环境。L型细菌因缺失细胞壁而形态多变，大小不一，有球状、杆状和丝状等。典型的菌落形态包括油煎蛋样、颗粒型和丝状型。

L性细菌可自发形成，也可在实验室条件下诱导形成。部分细菌代谢紊乱，繁殖受阻，细菌肿大变圆或呈多形性。L型细菌的形成与长期大量使用抗菌药物有关。这位患者因“发现左侧肢体乏力5小时”入院，初步诊断脑梗死。既往有冠心病，曾行心脏支架植入术，长期服用药物治疗，具体不详。

患者入院后予哌拉西林/舒巴坦治疗，因病情加重，抗生素升级为美罗培南、万古霉素，但患者病情危重，家属放弃治疗出院。患者入院后使用5天β-内酰胺类抗生素，考虑这些抗生素可能通过抑制细胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白PBPs，阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。因此当用靶向细胞壁抗生素治疗时，肺炎克雷伯菌转化为L型。当去除抗生素压力后，L型细菌转变为有壁细胞状态^[1]。因此取痰标本进行培养，稀释了抗生素浓度，没有看到小翅膀的菌。类似的，国外学者发现铜绿假单胞菌暴露于β-内酰胺类抗生素作用下，可以发生由杆状向球状形态转变，当停止抗生素治疗后，细菌会恢复原态^[2]。

L型细菌细胞壁的缺失使其对细胞壁靶向药物产生耐药性。且L型细菌因细胞壁缺失，某些细胞壁（抗原）成分丢失，抗原性下降不能吸引中性粒细胞，躲避机体免疫细胞及免疫因子的杀菌作用。L型细菌低毒性，致病力弱，感染者不会出现明显的临床症状，去除诱因后可返祖为原菌株发挥毒性作用，导致细菌长期在体内长期存活或复发感染^[3]。

L型细菌在临床中几乎被完全忽略，常规的微生物培养基是低渗的，不支持L型细菌的生长，L型细菌产生免疫逃逸和抗生素耐受给临床治疗带来了不小的挑战。当我们检验科涂片看到L型细菌时，应该主动与临床沟通，建议临床不要使用靶向细胞壁抗生素或者抗生素联合治疗，尽早控制感染病情。