检验医学是一门即将消亡的职业吗？

面气灵 2019-8-28 11:10 AM 1712人围观杂谈

当下，第三方检验机构如雨后春笋般争先恐后冒出来，大型三甲医院纷纷引进高度自动化的流水线分析系统，近年来各大医学院校将临床检验专业由医学学位改为理学学位……

种种迹象是否表明实验室医学专业人员的角色在逐渐淡化，甚至消亡？让我们一起来重温9年前意大利马里奥和朱塞佩两位教授写下的预言佳作，对今天的我们仍有无比重要的参考价值。

借用亚伯拉罕·林肯的名言“预测未来的最好办法就是创造未来”。以下是我翻译的论文拙作，以供大家参考。

实验医学是一门即将消亡的职业吗？
那些没有看见却相信的人有福了

马里奥·普莱巴尼^ab

朱塞佩·里皮^c

^a意大利帕多瓦大学医学部医学实验室

^b意大利阿巴诺·泰美综合医院，莱奥纳多基金会

^c意大利帕尔马大学医学部临床化学实验室

01摘要

技术发展和经济驱动导致全球临床实验室的重大变革，主要表现为测试效能和效率的提高。目前，最大的期望是引入在诊断上更加有效地检测，以及将“组学”（基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学）技术转化成临床实践应用。

然而，不断提高的自动化和标准化远远超过了实验室专业人员在确保最佳测试的利用以及解释方面的参与。

随着“商品”检测效率的提高，根据下文，实验室服务的价值似乎在下降。

这个发展对实验室医学作为一门学术学科来说意味着一种严重的威胁，不仅因为实验室的专业人员可能会失去对“商品”测试的直接控制，并且由于当前的发展暴露出我们核心临床活动的丧失，那就是将临床数据转化为对患者有改善作用的有用的信息。

未来几年中，在医疗机构改革不可避免的前提下，临床实验室必须从单纯的反应性策略转向在患者护理方面更加积极主动的角色。

随着以患者为中心的护理越来越被认为是重组医疗服务的主要重点，需要建立围绕患者需求和医疗条件的综合性实践单位。

为了克服当前实验室提供服务低效的问题，一项有效的策略应该包括转化为综合的多学科的护理，在这其中测试的申请和结果解释的适当性在确保效率和有效性方面扮演着核心的角色。

02介绍

“

我们训练他们达到这样的思维:未来，是一块留给受宠英雄的允诺之地，而并非任何人不管做什么每分每秒就可以得到的。

——C.S.刘易斯

正如一位诺贝尔物理学奖获得者所提到的那样，未来是永远无法使用合理的度量来预测的，“预测是非常困难的，尤其对未来”。一种常规的概念“预测通常会失败”似乎尤其适用于实验室医学。

尽管实验医学有其自身的历史渊源，但它仍是一门相对年轻的医学学科：虽创立于19世纪，但直到20世纪30年代才发展成一门树立自身地位的临床学科。

毫无疑问，在过去的几十年中，实验医学经历了令人印象深刻的变革，但在不久的将来，更加戏剧性的革命是无法避免的。

从一方面来说，也就是月球的光明面，这些变化和实验室服务交付的革命妥协有关，通过引入诊断效率更高的测试，以及通过将“组学”转化成日常的临床实践。

根据这个观点，从传统的诊断和治疗到基于“组学”技术的个体化医疗的转变可能会转化成对人类疾病的早期诊断和个体化治疗。

从另一方面来说，也就是月球的黑暗面，实验室专业人员正面临着不断加剧的削减成本的压力。这些压力对实验室的活动及工作流程的组织产生了强烈的影响，贯穿于实验室的整个巩固、加强和精简的过程。

在一些国家，也有引进一种广泛地、经常被放松管制的及时护理设备，它们有时可以集成或代替临床实验室。

面对当前的挑战和机遇，一些实验室专业人员可能会推测，我们的职业正在消失，最终将被日益占据主导地位的技术进步所取代。

几年前，当认识到“日益成熟的分子诊断术”的影响以及用于鉴别微生物和诊断传染病的及时护理检测设备的应用，临床微生物学也面临同样的预测。

在迈克尔·邓恩等人开创性的社论中，预测临床微生物学的结局美好，因为他们认为，分子诊断的快速进展“有助于维持过去，并担保该职业的未来……至少在将来的25年内”。

我们能预测实验医学同样拥有光明的前景吗？如果真是这样的话，我们能做些什么使预言成真？

03月球的光明面：实验医学的进步和演变

我们对疾病在分子和生物化学方面取得的巨大进展，为临床实践引入新一代的实验室诊断技术以便更早、更精确地诊断人类疾病以及识别重要的风险因子铺平了道路。

反之，这可能为慢性病的诊断和管理模式转向疾病预防、早期诊断和个体化治疗以及有效地监控提供基本的信息。

总之，实验医学是个体化医疗的基础。在现代医学中，基于实验室检测的早期诊断是一些既定预防策略的基础。

创新和更加有效的实验室检测已经改变了急性冠脉综合征、血液疾病和危重症患者的诊断模式。

由于目前的标准认识到检测肌钙蛋白的重要作用，因此更加敏感和特异的生物标志物的发展使心肌梗死的诊断得到重新定义。

20世纪80年代和90年代，临床流式细胞术通过同步评估单个细胞表面的抗原表达模式，提高了免疫表型的分析。

随着技术的发展，计算机处理器处理能力的提升以及采用多达8-10种颜色标记，使得实验室的专业人员能够通过细胞总体样式或形状来描述血液疾病的特征。

现在，基于“组学”技术的引入，被寄予了更大的期望。然而，在将基础研究的观点转化为临床实践的过程中产生了延迟和幻灭，以及在确认床边检测的结果方面出现了困难，这些都引起了人们的高度重视。

对肿瘤转化研究综述的回顾性分析，20多年来对乳腺癌患者预后因素的分析的939篇文献中，大多数都是基于缺乏有效性和稳健性证据的分析。

在翻译发掘方法中的一些其他重要问题进一步强调，需要在几个方面获取更多可靠的信息，例如分析前变量（即研究群体的差异、标本的收集和处理、预处理程序）、分析中变量（即仪器状况的差异、天内和天间的变异、室间或室内的重复性、结果的可比性）、相关的质量控制以及质量控制程序。

对于迫切需要减小我们所知（包括新的研究观点）和实践之间的差距，存在广泛的共识。这合理地强调了实验室专业人员在转化医学以及在日常临床实践中确保创新实验的质量方面的作用。

因此，虽然将“组学”转化为临床实践对临床实验室来说是一个令人鼓舞的机会，但是当前的经济压力、有效监管的缺乏以及可能的公共卫生的影响可能会引导实验室的规范诊断，使实验室的专业人员边缘化。

根据这个观点，即使目前已有证据表明需要专业人士的参与合作，包括“组学”在内的新的诊断分析方法的评估应该得到制造商和美国食品药品监督管理局（FDA）等法定机构的认证。

04月球的阴暗面：工厂场景

随着实验室医学技术进步步伐的加快，尽管测试请求和相关工作量达到惊人的增加，但自动化技术和其他大规模生产技术的广泛应用仍然能够保证结果的准确和发布的及时。

然而，它也产生了两个有害的结果：

前者逐步自发于临床环境，这增加了临床不适当请求测试以及检测结果误导性解释的风险；

后者是将实验室的服务视为一种“商品”，它意味着“大批量生产的非专业化产品”，也因此只能在低成本的基础上进行评估，并将其质量视为理所当然的。

综上所述，这些趋势使得实验室越来越像一个孤立的部门，几乎只专注于自己，而逐步忽视了与临床的任何主动及互动的关系。

因此，临床实验室越来越多地被组织成重要工厂，它的目的是最大限度地提高生产力，提高内部效率（例如通过降低单个测试成本），巩固大型实验室的构架，甚至将测试外包给独立机构。

然而，在过去的几年里，已经收集了大量的证据来证明这种方法的负面后果。

首先，单个测试成本的降低并不能代表一个确保真正经济效益的有效地策略，因为它已经到达了“井的尽头”，而效率的低下主要来源于大量的不必要的检查。对当前所提供的医疗保健的批评主要是许多不必要的诊断程序的执行从而导致本可以避免的成本和患者的相关风险。

而且，在不同临床设置中进行的几项研究证明了从初级保健到内科、急诊医学，其测试的请求和结果解释错误的不可接受的比例。临床实践和实验室数据生成之间的二分法不仅是一个昂贵的过程，更会导致与患者风险相关的无效护理。

以患者为中心的护理越来越被认为是重组医疗服务提供的首要重点，因此，越来越需要围绕患者需求和医疗条件的综合实践单位。

这可能有助于废除不协调的、循序渐进的步骤系统，并消除对患者有效治疗造成人为障碍的、不能确保及时、安全地满足临床需要的专业。

为了克服目前实验室服务提供效率低下的问题，一项有效的策略应该包括转化为多学科护理，其中，测试的请求和结果解释的适当性在确保效率和有效性方面充当核心角色。

尽管越来越多的临床实验室被重组成高度自动化的巨型单位，来执行庞大的测试，但是一些分散技术即床边检测技术也发生了根本性的变化。

这些新技术的影响极大地颠覆了90年代末和2000年代初的集中式实验室服务普及的趋势。快速的样本分析，更加合适的样本处理及转运方法，以及这些系统所提供的丰富的检测项目受到临床医生、管理人员和患者的欢迎。

事实上，在诊所内或患者离开检查室之前，测试结果已经实时提供，从而改善治疗的连续性，加快适当的治疗措施的实施管理。

因此，作为“斯库拉”（Scylla）和“卡律布狄斯”（Carybdis）之间的“奥德修斯”（Odysseus），（均为希腊神话中的人物，此处的意义为“进退两难、左右为难等”。编者注。）实验室专业人员似乎在两大怪兽之间徘徊，前者是大型的、完全自动化的和集约式的工厂，后者则是分散式的和床边即时检测的广泛引用。

另一个需要关注的重要问题是全球熟练的实验室专业人员的日益短缺，这主要影响到社区医院和独立实验室。

预计巨大的测试体量、职业岗位的减少和成本控制策略之间的可预测的差距在不久的将来会使该行业陷入崩溃，只有通过追踪和推动实验室科学家向再专业化转变，才能扭转这种局面。

因此，我们职业的生存并非一个微不足道的问题。

05展望未来：那些还没有看见却相信的人是有福之人

对于“实验医学是一个垂死的职业吗”这个基本问题的回答，我们试着去采纳林肯的建议，他说“预测未来的最好方法就是创造未来。”

实验室医学科学渗透到医学的所有分支，而实验室服务是现代医疗卫生系统的核心。

据估计，70%-80%影响临床决策的医疗保健决策涉及一个或多个实验室检查，包括个体诊疗决策和疗效监测都通常依赖于实验室诊断。

有人强调，在“分子医学时代”，越来越多的无症状患者将依赖实验室检查进行诊断。目的是在由于器官损伤引起的临床体征或症状变得明显之前作出诊断。

实验室医学是否在现代医学中扮演着一个基本的，而且可能越来越重要的角色——我们知道它确实如此——这也是现在正在讨论的实验室专业人员的角色。

在我们的学科发生革命性转变的混乱时期，实验室专业人员经历了从诊断操作员到诊断操作设计者的转变。

展望未来，新的、不同的职责和岗位可能是生存的关键。

首先，实验室专业人员必须成为患者关于实验室检测结果、患者准备指南、分析前因素及解释性咨询的最佳信息来源。