【冯仁丰】记录和确认血清丙氨酸氨基转换酶检测的计量溯源性 ...

归去来兮 2024-3-13 02:46 PM 592人围观技术

摘要

谷丙转氨酶（ALT）是检测任何病因引起的肝细胞损伤患者的一级检测指标。然而，有研究强调，如果不加批判地采用指南推荐的固定临界值，缺乏统一的检测方法可能会导致过度诊断和不必要的进一步检测。为了解决谷丙转氨酶（不）统一的问题并改进对其数值的解释，本文所述的一系列记录和验证血清谷丙转氨酶测量的计量学可追溯性的紧急行动已刻不容缓。现在是时候了，所有医学实验室利益相关者（体外诊断制造商、实验室人员、外部质量评估计划组织者）都应积极合作，按照既定的理论假设，应用文献中描述的实验方法，采取一致行动，实施 ALT 标准化。

检测ALT在临床上很重要，它是肝脏特异的氨基转换酶。它代表了第一个水平去检出任何病因学具有肝细胞伤害的个体^[1]。它是检测任何病因引起的肝细胞损伤患者的一级检测方法 ^[1]。最近，发表在《胃肠病学》（Gastroenterology）上的一篇评论再次引发了一场争论，争论的焦点在于:在解释肝病学中的 ALT 值时应考虑到检测方法不统一的问题，以及使用指南推荐的固定临界值来决定患者进一步随访的风险^[2]。几年前，我和其他同事一起提醒过指南的接受者，解释了为什么实施这些建议可能会导致过度诊断和不必要的进一步检查，并强调在起草涉及使用实验室检测的临床指南时需要实验室的专业人员提供支持^[3]。然而，要彻底解决谷丙转氨酶（不）协调的问题，实验室界亟需采取一系列行动，而且不能再拖延了。

ISO 17511:2020 标准描述了用于实施计量溯源的六个校准模型，被一致认为是提高实验室医学标准化的独特工具^[4]。具体而言，像 ALT 这样酶类的被测量不能仅用量的种类、酶的名称和系统的名称来描述，还需要指定的测量程序和被测反应的指标成分，因为酶的特性是被测量的，即其催化浓度。因此，ALT 催化浓度（活性）的定义是 2002 年 IFCC ALT 参考测量程序（RMP）中 NADH 的转化率，其中规定了反应条件^[5]。IFCC ALT 参考测量程序详细描述了与重量测量、体积测量、pH 值、反应温度和光度测量有关的方面，执行该程序的参考实验室必须对这些方面进行控制，以实现尽可能低的测量不确定度 (MU)^[6，7]。按照ISO 17511:2020，从较高等级参考将正确度转换到ALT的市售校准品，体外诊断厂商（IVD-MD），具有理论上两个可能性：（a）通过比较，直接调整IVD-MD的测量程序到IFCC RMP，或（b）用合适的参考物质（RM）校准IVD-MD内部检测程序的校准品值，为校准品定值^[4]。第一个方式要求使用一组新鲜临床患者样品，它们的值由RMP确定，依据标准操作程序实施的IFCC RMP，在参考实验室实施固有的MU特性，来自应用的特定设定值的方案。IVD-MD应按照对临床样品被RMP设定的值，得到的相关结果进行校准，这样它们将作为RM。

使用高阶 RM 是为商用校准器分配可溯源值的一种可能的替代方法。必须根据其预期用途和 ISO 15194:2009 标准仔细确定 RM 的特征，该标准列出了 RM 应记录的特征^[8]。要将 RM 用作校准等级体系中的通用校准器，其证书必须提供有关信息，说明其在所有商业测量程序中与临床样本的互换性，以便将其用作实施计量溯源的高阶校准器^[9]。遗憾的是，目前还没有完全符合这些要求的 RM。实验室医学可追溯性联合委员会（JCTLM）数据库列出了一个 ALT 的 RM（ERM®-AD454k/IFCC，欧洲委员会联合研究中心），但没有提供有关其可互换性的确切信息，因为该材料的预期用途仅限于控制 IFCC RMP 的性能^[10]。

虽然在选择原材料时预制批次进行了初步的可互换性研究，但提供商清楚地认识到：研究结果不足以满足 ISO 15194:2009^[11]的可互换性要求。因此，缺乏有关该 RM 可互换性的可靠信息，有可能成为采用上述 ISO 17511:2020 选项 (b) 战略的一个严重问题，最近其他酶的情况也证实了这一点^[12]。如果该 RM 将用于校准商用 IVD-MD，则应使用该程序与 IFCC RMP 进行初步的扩展互换性研究，以显示该 RM 的适用性^[13]。由于 RM 已经发布，因此很难对其互换性进行评估 ^[14]。不过，有关的 IVD 制造商和国际标准化机构应立即优先开展研究，评估 ERM®-AD454k/IFCC 的可互换性，以便将其用于实施 ALT IVD-MD 可追溯性。另一方面，正如 JCTLM 数据库差距分析所强调的那样 ^[9]，目前对提供其他合适的ALT RM是有紧急需求。

为了确保溯源关系的不间断链，和使得报告的被检测值可溯源到IFCC RMP，在不同检测程序在校准等级上不同水平间被检测量的差异有关的问题，应予以重视和/或防止^[4]。一个参考检测程序的概念，仅在若RMP和相应IVD-MD已经被确认下，实际上是有效的，或至少被检测的酶的选择性是非常相似^[15]。因此，不含 5-磷酸吡哆醛（P-5′-P）的 ALT IVD-MDs 无法使用 IFCC RMP 等含 5-磷酸吡哆醛（P-5′-P）的程序进行校准，因为在患者标本中无法确定已形成的全酶与可反应活性的辅酶的固定比例，不同标本中已形成的全酶与辅酶的比例是不同的^[1]。这是在将 ALT 结果与 RMP 进行比较时，没有 P-5′-P 激活的 ALT IVD-MD 往往无法满足质量规格要求 ^[3]。遗憾的是，几乎所有的 IVD 生产商仍在销售添加或不添加 P-5′-P 的 IVD-MD，并宣称两者均可溯源至 IFCC RMP。因此，实验室人员在明确替换未添加 P-5′-P 的 IVD-MD 和支持选择 ALT 选择性检测方法方面发挥着积极作用，因为 ALT 选择性检测方法可在所有相关临床情况下报告准确的酶值。人们经常提出的不添加 P-5′-P 会增加试剂稳定性（如果有的话）的问题是个伪命题。医疗实验室在选择 IVD-MD 时，选择适合临床应用测量的分析方法应该是唯一的驱动力。

如上所述，当 IFCC RMP 被用于通过使用一组独特的参考样本进行比对研究来将真实值转移到 IVD-MD 校准器的值时，IVD-MD 应根据使用临床样本的 RMP 分配值所获得的相关结果进行校准。如果发现测量偏差，制造商应确定观察到的偏差是否显著。在下列情况下，测量偏差的估计值被认为具有统计学意义：x_ref - x_IVD-MD>2 u_bias，其中 x_ref是 RMP 对特定人体样本的 ALT 值，x_IVD-MD 是用 IVD-MD 对同一人体样本的 ALT 进行 n 次重复的平均值，u_bias 等于（u_ref² + SD_mean²）^0.5。请注意，u_ref是进行 RMP 测定的参比实验室提供的临床样本的不确定性，SD_mean是 IVD-MD 获得的临床样本平均值的标准偏差，计算公式为 SD/n^0.5，其中 SD 是样本重复测量的标准偏差，n 是重复次数。不对观测校准值进行非显著偏差校正，而对观测值进行显著偏差校正，似乎是明智之举。

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来源: 冯仁丰

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