惊讶，镜下的细胞死亡了？

覃幸开 | 来宾市人民医院      

黄利均 | 南方医科大学顺德医院附属杏坛医院

指导老师 | 袁凯旋  广东省人民医院检验科

骨髓坏死是指骨髓造血组织和基质组织出现大片坏死，细胞溶解破坏，出现较多无定形嗜酸性物质，可表现为骨髓细胞失去正常结构，仅留下残余的影子，其形态无法通过肉眼识别。骨髓坏死的检出率仅为0.3%^[1]，如此少见的现象竟被进修血液细胞形态的菜鸟偶遇了，其中的病因，竟是一个少见的疾病。

患者既往诊断淋巴瘤，规律治疗，两个月前无明显诱因下发现淋巴结增大，血片镜检时，发现了一类异常的淋巴细胞，见图1：

图1（1-6肿瘤样淋巴细胞，7-8为正常淋巴细胞）

此类细胞较正常淋巴细胞大，胞核折叠扭曲、部分可见切迹，隐约可见核仁，胞浆偏少，灰蓝色，分类100个白细胞，肿瘤样淋巴细胞占比37%。如果骨髓中淋巴细胞比例增高，且出现与外周血形态一致的淋巴细胞，可初步得出结论：淋巴增殖性疾病。然而，当镜检两张骨髓片时，全片竟未见一个形态正常的细胞，重新染了骨髓片，仍然如此，见图2。

图2

带教老师镜下粗看了一眼，断定——骨髓坏死。随即联系临床，骨髓穿刺步骤无异常，亦没有用肝素抗凝剂，考虑骨髓坏死为基础疾病所致。

什么基础疾病能导致患者出现骨髓坏死，带着疑问翻阅了患者的病例。患者2022年8月在外院诊断—T细胞淋巴瘤，为进一步治疗入院，我院诊断为—外周T细胞淋巴瘤（非特指型），见图3：

图3

经治疗后，症状好转，2022年9月复检血细胞形态（骨髓+外周血），骨髓意见：骨髓增生活跃，淋巴瘤细胞占1.5%。

2023年3月，遵医嘱复检血细胞形态（骨髓+外周血），骨髓意见：骨髓增生减低，以红系和巨核细胞减低为主，淋巴瘤细胞占1.0%。2023年5月19日，自觉症状加重，淋巴肿大，入院复查血细胞形态（骨髓+外周血），骨髓意见：骨髓增生明显活跃，巨核细胞4个/片，血小板少见，淋巴瘤细胞占89.0%，外周血占86.0%，见图4：

图4

同时送检的血常规结果和白细胞散点图见图5：

图5

血液细胞形态（骨髓+外周血）镜检图片见图6：

图6 外周血T细胞淋巴瘤细胞

图6

患者没有选择继续治疗而出院了，未能继续追踪该病例。通过骨髓坏死，让笔者见到了一例少见的疾病，T细胞免疫表型异常的成熟外周T细胞淋巴瘤。

外周Ｔ细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-U）是除有独特临床病理学特点的成熟T淋巴细胞瘤以外，剩下的一大组难以归入任何一类亚型的成熟T淋巴细胞瘤，其后冠以“非特指型”一词以示强调。外周Ｔ细胞淋巴瘤是从骨髓释放进入胸腺后不同阶段的T细胞癌变，占所有非霍奇金淋巴瘤病例的７％，其中外周Ｔ细胞淋巴瘤非特指型约占４％。

该病临床表现进展快，预后差，目前的治疗匮乏无力，５年生存率仅约30％^[2]。该病多见于成人，平均发病年龄61岁，患者可有淋巴瘤的常见症状，如发热、盗汗、体重减轻等，常伴瘙痒综合征、噬血细胞综合征等。全身各个器官均可受累，其中以全身淋巴结肿大为主，百分之25%～35%的的患者可有骨髓浸润，病程具有侵袭性，比同等恶性度的B细胞淋巴瘤更易复发^[3]。

 外周Ｔ细胞淋巴瘤是一种罕见疾病，基层医院极少诊断，加之此病骨髓浸润仅占疾病的25%～35%，外周Ｔ细胞淋巴瘤细胞形态不容易见到。案例中，T细胞淋巴瘤个体中等大小，细胞核可见切迹、扭曲、折叠，其形态与慢性成熟B细胞淋巴瘤细胞明显不同。

患者明确诊断后，一段时间内病情趋于稳定，骨髓细胞形态学未见淋巴瘤细胞浸润，乳酸脱氢酶在一段时间内趋于正常，说明病情趋于稳定。然而，半年前，患者多次门诊复查乳酸脱氢酶呈现缓慢性增高，乳酸脱氢酶复检结果及历次结果见图7：

图7

结合患者症状体征及相关实验室检查结果，提示淋巴瘤骨髓浸润，本案例从确诊经过治疗到复发不到一年时间。

乳酸脱氢酶作为评估患者病情及治疗效果发挥了重要的作用。正常情况下，人体组织会选择产能效率更高的有氧氧化（三羧酸循环）供能，只有在缺氧或剧烈运动时以无氧酵解快速供能，但在肿瘤细胞中，即使氧气充足，肿瘤细胞任然选择无氧氧化供能，乳酸脱氢酶是葡萄糖无氧酵解的产物之一，肿瘤细胞的含量越高，其代谢产物乳酸脱氢酶释放入血导致LDH活性增高。在NHL预后因素评估中，LDH是其中最独特的重要预后因素之一^[3]。

外周Ｔ细胞淋巴瘤的实验室检查具有以下特点^[4]：

血常规：患者可以出现严重的全血细胞减少；

骨髓细胞学检查：排除有无骨髓浸润，与分期有关。

血清生化：肝功能多有异常，LDH升高；

淋巴结病理活检：诊断的主要方法。

免疫表型：肿瘤细胞表达T细胞相关抗原，多数为CD4+、CD8-、CD3+，CD5或CD7经常缺失，

遗传学：90%患者有TCR基因，以γ位点重排多见，遗传学异常较常见，如14q11、14q32、7q34、+5、+7/+7q等，但无特异性。

实验室检查无明显特殊性，当并发骨髓浸润时，外周血细胞可出现明显异常，导致白细胞散点图异常，可被检验人员识别。

 一例少见的外周Ｔ细胞淋巴瘤追踪暂告段落，学无止境，病例积累越多，对异常细胞的辨别才会越敏感。

[参考文献]

[1]WoolGeoffrey D and Deucher Anne. Bone marrow necrosis: ten-yearretrospective review of bone marrow biopsy specimens.[J]. Americanjournal of clinical pathology, 2015, 143(2) : 201-13; quiz 306.

[2]周玉兰,李菲,纪德香等.外周T细胞淋巴瘤-非特指型2例并文献复习[J].南昌大学学报（医学版）,2014,(4):103-107.

 [3] SHIPP M,HARRINGTIN D,ANDERSON J,et al.A predictive model for aggressive  lymphome:the intemational NHL progosLic facters project[J].N Engl J Med, 1993, 329(14): 987-991.

[4]克晓燕，高子芬主编.淋巴瘤[M].北京：科学技术文献出版社，2009：439-442.