极易漏诊的血液病

作者 | 覃幸开 广西来宾市人民医院检验科

指导老师 | 罗琼 广东省人民医院血液内科

进修的过程，也是将自己旧的思维体系，重新打破塑造的一次历练，通过进修学习，希望能在未来的工作岗位上，通过血常规和血片的线索，为患者的诊断提供帮助。

患者，男，58岁，2年前无明显诱因下出现皮肤瘀斑，起初为小片状，主要出现在四肢伸侧，不易消退，未予重视，1年前出现大片皮肤瘀斑，可出现在全身各处，自诉曾查血常规，血小板57.0×10^9/L↓，其余结果不详。曾用升血小板药物治疗，未见明显提高，病情加重，此次为进一步治疗而入院，患者入院的血常规结果见图1：

图1

Hb：106g/L↓,轻度贫血；血小板41.0×10^9/L↓，白细胞增高，其中以单核细胞计数增高，占比达：53.5%。患者血常规检验较异常，血液病的可能性大，需要结合仪器散点图认真仔细镜检。患者血常规散点图见图2：

图2

出乎很多人的意料，并不是一张灰白色的散点图，白细胞散点图几乎正常，单核细胞密度增大，结合仪器散点图和镜检结果，见图3：

图3

我想大部分的人（包括笔者）可能会备注：仪器检查结果与镜检相符，这样的备注在非专业医生眼中，所能提供的价值微乎其微，漏诊无疑就在这样的情况下发生了。

事实果真如此么？患者入院骨髓细胞学检查见图4：

图4

骨髓细胞学镜检见图5（截取部分镜下有较多未成熟单核细胞图片）：

图5

血片意见：血片白细胞偏多，分类可见幼粒，嗜酸嗜碱细胞可见，单核细胞占比30.0%，（其中未成熟单核细胞占21.0%），形态同骨髓，成熟红细胞大小不一，见大红、泪滴形和小红细胞，分类100个白细胞可见2个有核红细胞，血小板形态同骨髓。

骨髓片意见：骨髓增生明显活跃，血小板少见，可见病态造血，原始细胞占6.0%，单核细胞18.0（未成熟单核细胞14.0%），符合慢性粒—单核细胞白血病骨髓象。

首诊负责制对于血液病的筛检异常重要，血常规检验是其中最重要的一道关卡，检验人员能否在血常规项目中发现异常并提示临床，对患者的诊断意义重大。由于慢性粒-单核细胞白血病（CMML）外周血原始细胞比例较低，白细胞散点图多可正常，容易降低检验人员的警惕性，从而导致漏诊。因此，扎实的临床专业知识（特别是对外周血细胞形态的精准认知）对于从事血液病的筛查非常必要。对于慢性粒-单核细胞白血病（CMML），我们应该掌握以下知识点：

慢性粒-单核细胞白血病（CMML）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN)，年发病率为（3～4）/10万^[1]。CMML在血常规中具体表现为：

1、存在持续（>3个月）外周血单核细胞增多症（≥1×10^9/L）；单核细胞比例≥10%（可见未成熟单核细胞）以及骨髓中至少一系发育异常且常见未成熟单核细胞；

2、外周血及骨髓涂片原始细胞<20%，部分患者由于原始细胞比例偏低，散点图可无异常表现；

3、CMML常伴血红蛋白或血小板降低为特征。CMML多见于老年患者，诊断时中位年龄70～75岁，潜在有向急性白血病转化的风险^[2]。诊断标准见慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（2021年版）：

慢性粒-单核细胞白血病具有一般血液病的特点，比如头晕、乏力、盗汗、发热、出血，体重减轻等临床症状，可伴有脾脏肿大，部分患者有肝肿大及淋巴结肿大等体征，血常规检查单核细胞比例升高，可出现贫血，血小板降低，白细胞计数亦可异常^[2]。

未成熟单核细胞（immature monocyte)又称异常单核细胞（abnormal monocytes)介于幼稚单核细胞与成熟单核之间，其细胞核较成熟单核细胞细致、肿胀，核仁罕见，胞核扭曲折叠和切迹更为明显,胞质嗜碱性比幼单核细胞弱但比单核细胞强，呈灰蓝色。

单核细胞升高的患者在日常检验中并不少见，多见于^[1]：

（1）反应性单核细胞增多症：亚急性细菌性心内膜炎、结核病、疟疾感染、EB病毒感染、梅毒、伤寒、锥虫病、药物毒性反应、皮质类固醇治疗、GM-CSF治疗、副肿瘤（T细胞淋巴瘤、霍奇金病、实体瘤）、慢性和急性自身免疫性疾病、结节病和慢性肝炎合并肝硬化时，

（2）伴单核细胞增多的克隆性血液系统疾病：可伴单核细胞增多的克隆性血液系统疾病包括MDS伴单核细胞增多、单核细胞AML、MPN伴单核细胞增多、GATA2缺陷伴单核细胞增多和组织细胞增多症等。

（3）血液肿瘤：急性单核细胞白血病（AML-M5）、慢性粒-单核细胞白血病（CMML）、幼年型粒单细胞白血病（JMML）

对于单核细胞明显增高的患者，检验人员在复检后，应结合患者的其他检验结果及临床症状体征给出合理化的建议。

血常规是筛选慢性粒-单核细胞白血病简便有效的手段之一，然而，难点在于，部分从事血常规检验工作人员由于知识的欠缺，及对疾病的认识不足而影响进一步的考究。未成熟单核细胞是慢性粒-单核细胞白血病特有细胞，单核细胞与粒细胞容易区别，但鉴别未成熟单核细胞、幼稚单核细胞、成熟单核细胞对于绝大部分检验人员都是一个巨大的挑战。检验人员掌握了未成熟单核细胞的形态特点，慢性粒-单核细胞白血病这个罕见病才能达到常见白血病筛查及镜检的认知程度，是该疾病早期发现、早期治疗的关键。

参考文献

[1]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（2021年版）[J] . 中华血液学杂志, 2021, 42(1) : 5-9. 

[2]武英伟,王丽红,耿学丽等.慢性粒单核细胞白血病实验室特点及预后分析[J].大连医科大学学报，2018,41(2):144-147,155.

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