“真假美猴王”之尿酸篇

下午三四点钟的时候，科室主任接到了肾内科主任微信发来的两份检测结果，肾内科主任多余的话一句也没有，就让主任自己看。主任先打开瞧了一遍，这两份检测结果患者姓名相同，一个检验申请单查的是尿酸和碳酸氢盐，另一个查的是肝功能和肾功能，没啥异常啊，这肾内科主任玩的是啥猫腻呢？再仔细瞧瞧，终于发现了端倪。

这两张化验单患者姓名一致，而且检测时间前后也不差几分钟，但两张报告单中的尿酸结果却差了一半还多，（样本1：UA 647μmol/L，样本2：UA 299μmol/L），这真是大写的尴尬啊。拿到这样的结果不论是哪个医生也都要凌乱了。一个病人，同一天同一个项目两个结果，还一阴一阳，信哪个，用哪个做为诊断依据，于是主任赶紧给肾内科主任打电话要来了患者的联系方式，嘱咐患者拿着检测结果到检验科核实。同时立刻将这两份检测结果转发给了生化组的同志。

生化组的同志，拿到这两份检测结果，首先想到的是两个不同的患者使用了同一个名字进行了检测，在临床工作中，患者家属使用患者医保卡进行检测的情况时有发生，于是生化组的工作人员一边从标本库中调标本进行复查，一边与患者进行核实，得到的回答却是否定的。这两份检测结果确实均来自于患者本人，且均为检测当日上午采集的新鲜样本。患者的回答让我们很好奇，为什么同一个患者要在短时间内采两次血进行两个相同的检测呢，患者向我们道出了其中的缘由。

原来患者曾于三年前出现左脚大脚趾（第一跖骨）关节的红肿及剧烈疼痛，约两周后自行缓解，但当时并未就医。近两年随着医学科普文章的增多，患者逐渐意识到自己三年前的症状可能是痛风的表现，遂于今日到我院就诊。在与服务台导医沟通后，得知自己的症状可能是痛风也有可能是风湿免疫系统疾病。于是在肾内科就诊后，心存疑虑的患者又就诊于风湿免疫科，由于我们医院还未开通一卡通，在风湿免疫科就诊时，患者也并未将自己之前的就诊经历告知主诊医师。之后患者拿着两位主诊医生开具的两份检测申请又分别在两个不同的采血窗口进行了采血登记，于是就有了这两份检测结果。检验医学网

既然这两份标本都来自于同一个患者同一时间段，没理由会出现两个检测结果啊，我们接下来想到的就是难道是由于工作人员的失误或是采血系统的故障，贴错样本条码了？这时复查结果也已经出来了，但是复查结果却让我们惊出了一身冷汗，原来检测结果为647（样本一）的样本检测结果基本没有变化，而原来检测结果为299（样本2）的样本检测结果竟变成了660，两个样本的尿酸结果基本一致，那样本肯定是没有倒错了，问题很显然就出在了检测过程中。

今天其他尿酸样本检测结果会不会有问题？一个200多，一个600多，到底哪个才是病人的真实检测结果呢，这些问题全部摆在了我们面前，寻找原因刻不容缓。我们先把UA结果为299的样本检测时间点附近的申请有尿酸检测的部分样本调出来进行了复查，并未发现有明显出入的结果，那就应该是一个偶然的检测误差。我们的心稍微放松了一下。那这个检测误差到底是怎么发生的呢？

生化室一共有两台同品牌的生化分析仪，调取上午两份报告的原始检测记录，发现两个检测结果分别来源于两台不同的生化分析仪，于是我们就把两份样本同时在两台仪器上又重新进行了检测，检测结果还是600多，很显然这个检测结果应该更接近于病人的真实结果，但是尿酸是临床诊断痛风的重要指标，事关重大，再没有搞清楚299的检测结果到底是怎么做出来之前，我们也不敢轻易把检测结果发放出去。检验医学网

问题到底出在了哪里了呢？我们在仪器中调出了两份样本UA的原始反应曲线（见附图1、2），在样本2反应监测点13点之后出现了一个明显的负向反应，而样本1并没有，很显然这个反应是受到了干扰，那这个干扰源来源于哪里呢。

附图1  样本1 UA反应曲线

附图2  样本2 UA反应曲线

我们首先想到的是试剂快用完的时候，由于试剂不稳定或是加样量不准确而出现的检测误差。我们赶紧调出了仪器的试剂转化记录，上午的时候确实进行尿酸试剂的转换了，但是试剂转换时间和标本的检测时间明显不符合，这个原因也很快被我们排除了。接下来我们能考虑到的在检测过程中发生的就是携带污染了。

引起携带污染的原因主要为前一个测试项目试剂针、比色杯等残留物质对下一个测试项目造成了干扰。主要来源于生化分析仪检测过程中的共用部分：搅拌棒，试剂针，反应杯以及样本针。这其中因在反应设置中试剂的加样量要远远大于样本的加样量，试剂针的携带污染最为常见。所以我们最先考虑的是试剂针的携带污染。

试剂针的携带污染主要来源于两个方面：

一方面来源于试剂针的自身的清洗能力下降，试剂针在吸取试剂时将前一项目残留的试剂成分带入到后一项目的反应杯中；

另一方面来源于测试项目测试顺序安排不合理，测试项目之间因试剂成分或反应进程相似而引起的交叉污染。检验医学网

因此我们先对试剂针进行了检查，排除了试剂针清洗故障，渗漏等情况，我们考虑测试项目之间交叉污染可能性较大。我们结合生化反应仪中的测试顺序设置，UA项目所在的测试单元以及被干扰的UA测试之前进行的测试项目三个因素来进行排查，从附图3中可以看出受干扰的UA测试之前进行了LDL-C及CHE的测试，但我们的生化分析仪有两个测试单元，LDL-C测试被安排在2测试单元，而UA和胆碱酯酶同在1测试单元，在结合1单元中项目测试顺序安排（附图4），我们很快将干扰项目来源锁定在了胆碱酯酶上。

附图3

之后要进行的就是交叉污染确认试验了，我们随机选择了两个测试样本，两个样本的测试设置均为先进行一个CHE测试，再进行四个尿酸测试。从实验结果可以看到（见附图5），紧随CHE之后的第一个UA检测结果明显低于其他三个经过多次冲洗的尿酸检测结果。

附图4

随后我们又分别在尿酸检测样本中加入一定量的胆碱酯酶R1、R2试剂，测定结果同样显示胆碱酯酶R1、R2试剂均可使UA检测结果降低。明确了胆碱酯酶对尿酸检测的干扰，我们采取了相应的应对措施。原来我们的胆碱酯酶和UA试剂均设置在1单元的外圈，两个项目使用共同的试剂针加样，之后我们两个项目分开放置，一个放置于内圈，一个放置于外圈，使用不同的试剂针加样，有效避免了两个项目之间的交叉污染。

附图5

胆碱酯酶为什么会对UA检测造成干扰呢？试剂携带污染的类型主要可以分为以下几类：

1、试剂成分间的直接影响：试剂中含有下一个检测所要测定的底物，或是含有的某种试剂成分与下一反应的底物有作用，因而直接干扰下一反应的测定结果；

2、前一个测定试剂与后一个测定试剂反应原理相近，或者都会通过相同的中间产物。该试剂所引导的反应对下一个项目的反应进程带来间接的干扰。因为在有试剂污染的情况下，下一个测试测定的是前后两个项目反应的综合结果；

3、反应进程相同：上一个试剂所引导的反应对下一个项目的反应进程带来间接的干扰，下一项目所测定的是前后两个项目反应的综合作用结果.如：当上一反应产物为H₂O₂时,则对以Trinder反应产生颜色的测定结果引起干扰，如UA对CHOL结果的影响；

4、影响反应条件：如上一试剂缓冲液成分改变了下一反应的pH环境，从而改变反应速率，如 TP（双缩脲法）测定需在pH8~9时，蛋白肽键才都能与碱性铜溶液作用生成紫色反应，若pH<8时，则会导致TP结果偏低，还直接影响球蛋白，白蛋白/球蛋白的结果；

携带污染是检验工作中的麻烦制造者，其具有偶然性及无可预测性，目前绝大部分实验室开展的检测项目都在20项以上，想要评价所有项目之间的携带污染会非常耗时，试剂成本的消耗量也非常大。所以在实际的临床工作中，大家更多倾向于使用仪器厂家或者是一些专业书籍上建议的检测项目排序。

但每个仪器工作原理不同，各个实验室开展的检验项目也不尽相同，所以试剂交叉污染就不可比避免的会存在，我们可通过以下这些方法来减小携带污染的发生率：

1、要定期对仪器进行维护保养，如更换管道，用去污剂擦洗试剂针；

2、合理安排检测项目的顺序：一般在安排项目顺序时要求两个项目间至少要有一个非干扰项目；

3、当合理设置测试顺序无法消除交叉污染时,可使用生化分析仪的试剂针、比色杯清洗程序,对试剂针,比色杯进行2次或多次清洗,用碱性清洗液及酸性清洗液交叉冲洗试剂针可以有效地避免携带污染；

4、具有抗交叉污染的试剂盒：如在游离胆固醇试剂中添加胆固醇酯酶抑制剂，以减少胆固醇酯酶水解胆固醇酯而引起对游离胆固醇测定的污染；

5、部分大型全自动生化分析仪有多个模块或通道，可以将有化学污染干扰的项目排在不同的模块或通道中检测。