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ICU是医院感染防控的高风险阵地，患者病情危重、侵入性操作多、免疫力低下，一旦院感管控出现漏洞，极易发生院内感染，甚至出现聚集性暴发。ICU院感质控不是简单翻翻台账，而是现场实地核查+人员现场提问+台账资料核对三者结合。很多科室质控流于只查书面记录，忽略现场实际执行，下面把ICU院感质控查什么、问什么清晰梳理，希望能够帮助到大家。 一、现场实地查什么（实地看、现场核对） （一）组织管理维度 1. 查阅科室院感管理小组文件，查看分工是否到人； 2. 核查月度院感分析评价记录：有没有每月分析科室院感问题、问题有没有反馈、有没有后续整改督查； 3. 院感培训资料：每月至少1次院感培训，核查课件、签到表、学习笔记、试卷考核成绩； 4. 科室院感制度流程文件：制度是否现行有效，是否及时修订更新。 （二）环境管理 1. 布局分区：医疗区、辅助用房、污物区、医务人员生活区相对独立；室内禁止摆放鲜花、干花、盆栽；通风采光良好； 2. 温湿度登记记录；空气机组、回风口过滤网维护消毒记录，第三方保洁维护督导记录； 3. 物体表面消毒：普通区域每日2次消毒；多重耐药菌增多增加至每日3次；耐碳青霉烯类耐药菌床单元高频接触表面每4小时消毒1次，查看消毒执行记录；血液体液污染是否随时消毒； 4. 病床隔帘：每季度清洗消毒，污染及时更换；多重耐药患者使用后落实终末消毒； 5. 共用设备（除颤仪、心电图机、超声仪）：接触患者部位一人一消毒，非接触部位每周1‑2次消毒；多重耐药患者设备专人专用或一用一消毒； 6. 床旁消毒湿巾：每床配备，有开启日期，在有效期内； 7. 保洁布巾、地巾：严格分区，一床一巾；多重耐药患者布巾地巾单独处置、含氯消毒剂浸泡流程落实。 （三）患者安置与隔离 1. 感染、非感染患者分开安置；空气传播患者安置负压病房； 2. 多重耐药菌患者优先单间隔离，条件有限床旁隔离，隔离标识清晰； 3. 保护性隔离措施落实；患者外出检查、转科有无专人陪护，交接沟通记录完整。 （四）手卫生与职业防护 1. 设施：每床速干手消，非手触式洗手池，洗手液、干手纸巾补给及时； 2. 人员着装：ICU专用工作服、工作鞋，每日清洗消毒；外出更换外出衣外出鞋；感染人员不得进入ICU； 3. 操作防护：治疗操作佩戴口罩帽子；气溶胶操作（吸痰、气管插管）佩戴面屏/护目镜；接触多重耐药患者落实隔离衣；手套不替代手卫生，脱手套后手消毒； 4. 手卫生自查记录：每月开展医生、护士、保洁手卫生依从性、正确性调查，有统计分析汇总。 （五）消毒隔离管理 1. 无菌物品：外包装在缓冲间去除，无菌物品存放规范；无过期无菌物品；严禁复用一次性耗材； 2. 消毒剂：含氯消毒液配制正确，配置后≤24小时使用，浓度监测记录完整； 3. 侵入性用品一人一用一灭菌； 4. 氧气湿化瓶：每日更换，使用灭菌注射用水；一次性湿化瓶一人一换；复用湿化瓶送供应中心洗消； 5. 体温计、摆药盒、止血带：分区处置，消毒流程落实，多重耐药患者用品单独消毒； 6. 出院/转科/死亡患者：床单元终末消毒，记录本记录完整。 （六）探视管理 1. 探视制度、固定探视时间、人数限制； 2. 探视人员入口处穿探视服、手卫生；探视服专床专用； 3. 多重耐药患者探视织物橘红色感染织物袋密闭收集，送隔离洗衣房；一次性探视隔离衣一人一用，不重复使用。 （七）医院感染病例监测 1. 院感预警每日处理；院感病例24小时上报院感办，登记台账完整； 2. 疑似聚集/暴发（短期2‑3例）：是否第一时间上报院感办、医务科，启动预案，落实边隔离、边调查、边救治。 （八）安全注射 1. 注射器、针头一人一用一丢弃，禁止复用； 2. 安瓿、瓶塞75%乙醇消毒后充分待干再穿刺； 3. 无菌盘4小时更换；抽吸药液存放不超过2小时；溶媒开启超过24小时废弃； 4. 禁止从预充注射器抽取药液。 （九）消毒效果监测 1. 环境卫生学监测计划；空气、物表、手、使用中消毒剂按时监测；报告归档； 2. 监测结果异常：有分析、整改、复测记录，复测合格后方可操作。 （十）抗菌药物与病原学送检 1. 指标核查：普通住院抗菌药物使用前病原学送检率≥50%；院感相关病原学送检率≥90%；重点抗菌药物联用送检率100%； 2. 标本采集规范，标本转运箱转运；院感病例及时病原学检测，依据药敏选药。 （十一）三大重点部位感染防控（VAP、CAUTI、CRBSI） 1. 呼吸机相关性肺炎VAP：床头抬高30‑45°；气囊压力25‑30cmH₂O；气囊上分泌物引流；口腔护理每6‑8小时；每日评估尽早脱机拔管；呼吸机管路、湿化装置规范使用；冷凝水正确处置；多重耐药患者优先密闭吸痰。 2. 导尿管相关尿路感染CAUTI：严格把握置管指征，每日评估尽早拔管；管路密闭通畅；集尿袋低于膀胱；尿道口清洁；不常规膀胱冲洗，不预防性使用抗菌药物。 3. 中心导管相关血流感染CRBSI：置管落实最大无菌屏障；洗必泰醇皮肤消毒；输液接头用力擦拭至少15秒待干；每日评估导管必要性；怀疑血流感染规范送检血培养与导管尖端。 （十二）多重耐药菌专项管理 1. 多重耐药菌登记台账，专岗管理； 2. 接触隔离全部措施落实；外出检查、转科交接记录完整； 3. 多重耐药菌病例24小时上报；危急值全科传达，保洁人员同步知晓；质控记录留存；依据药敏调整抗菌药物。 （十三）医疗废物、感染性织物 1. 医疗废物分类：锐器入锐器盒；感染性废物黄色垃圾袋；传染性废物双层黄袋；3/4满封口，标签完整；交接双签字，记录保存≥3年； 2. 床单位织物：床单被罩定期更换，污染随时更换；禁止治疗区域清点污被服；多重耐药织物橘红色袋床旁密闭收集转运。 二、质控现场要问什么（人员口头提问，考核掌握程度） 提问覆盖医生、护士、保洁员，不能只问护士长，一线实操人员才是院感落地关键。 问医生 1. 发生医院感染病例，上报时限是多久？出现2‑3例疑似聚集感染，该怎么做？ 2. 呼吸机患者气囊压力正常范围是多少？VAP核心预防措施有哪些？ 3. 中心静脉置管最大无菌屏障要求是什么？怀疑导管相关血流感染如何采样？ 6. 抗菌药物病原学送检率要求，什么时候必须送检？ 问护士 1. 手卫生的五个时机？什么时候必须手消毒，手套能不能替代洗手？ 2. 耐碳青霉烯类多重耐药菌床单元物体表面消毒频次？布巾地巾怎么处理？ 3. 配置含氯消毒剂注意什么，配置后最长使用多久？浓度监测怎么做？ 4. 呼吸机集水杯冷凝水怎么处理？口腔护理间隔时间？ 5. 输液接头消毒擦拭多长时间？需要注意什么？ 6. 多重耐药患者探视管理要求；患者转科外出检查交接要点； 7. 氧气湿化瓶湿化液用什么，多久更换？ 8. 发生院感病例，上报流程是什么？ 9.污染被服怎么打包，能不能在病房抖动清点？多重耐药患者织物用什么袋子？ 问保洁人员（极易被忽略） 1. 不同病床的擦床布巾能不能混用？多重耐药病人房间怎么消毒？ 2. 物体表面什么时候需要增加消毒次数？ 3. 消毒完多重耐药患者房间，需要做手卫生吗？ 问主任/护士长/院感质控员 1. 科室每月院感质控分析怎么做，发现问题如何闭环整改？ 2. 手卫生依从性自查如何开展，发现依从性差如何干预？ 3. 多重耐药菌从接收危急值到措施落地完整流程？如何保证保洁知晓？ 4. 环境卫生学监测如果结果超标，科室处置流程是什么？ 5. ICU出现疑似院感暴发，科室应急处置步骤。 三、ICU院感质控避坑提醒 很多科室做质控，重台账、轻现场；重护士长、轻保洁；重制度、轻实操。纸质记录写得再完美，如果现场护士、保洁答不上要点、实际操作执行走样，院感风险依然很高。 ICU院感没有“小事”，床头抬高角度、气囊压力、接头擦拭15秒、保洁抹布分区、多重耐药的交接，每一个细节，都关系危重患者安全。质控检查，既要“查纸面”，更要“看现场、问一线”，做到问题发现‑反馈‑整改‑复查闭环管理，真正把院感防控落实到每一次操作。 |
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