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无解的寄生虫案例

面气灵 2019-4-26 10:00 AM 1121人围观 杂谈


【前言】


工作中,我们常常会遇到各种棘手的问题,或是仪器故障,或是试剂因素,或是患者自身原因,只要找到根源问题所在,便可迎刃而解。但有的时候,遇到的一些案例,却无法解释,只能停留在猜测、假设层次。


当然,也许若干年后,检验突破了某些学术难题、技术瓶颈,再回顾当初疑难案例,兴许就是小菜一碟。


【案例经过】


患者老年女性,既往有阿米巴肠炎病史,高血压病史10余年。于10余天前因进食猪肝后开始出现黏液脓血便,有腥臭味,每次量少,每天解2~3次,无腹痛、腹胀,有里急后重感,在外院予“阿米卡星、诺氟沙星、穿王消炎片、甲硝唑”等治疗后无明显好转,外院办理出院后,即入我消化内科住院:神志清楚,安静面容,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,腹软,全腹部无压痛及反跳痛,肠鸣音响亮,约4次/分,双下肢无水肿。


3月10号辅助检查:实验室:大便常规+隐血:黏液脓血稀便,潜血+1,白细胞+4。心电图:窦性心律、逆钟向转位。临床初步诊断:阿米巴肠炎?高血压病3级(中危)。


当时,患者入院后进行大便检查,临床提示注意查找阿米巴。考虑到此患者与众不同,故取新鲜样本,涂多张片子开始镜检。镜下所见:白细胞居多,红细胞较少,但就是未发现有伪足运动的阿米巴。


翻阅操作规程,关于样本的运送:对于动力阳性的滋养体(阿米巴、鞭毛虫或纤毛虫)必须采用新鲜的样本,并在运送途中注意保温。当粪便排出体外后,滋养体不会再形成包囊,如不立即检查,滋养体可能会破裂;液体样本应在排出后 30 分钟内检查,软(半成形)样本可能同时含有原虫的滋养体和包囊,应在排出后1小时内检查;成形粪便样本只要在排出后的24 小时内检查,原虫的包囊不会发生改变。[1]


我们也正是出于考虑到滋养体会裂解导致形态难辨别,所以取新鲜样本,涂多张片子,且求助临检组形态学组长和查找寄生虫较为厉害的同事,可谓是大家一起上阵,轮流镜检,最后结果还是可惜了,大家都没找到。


时间在一点点的过去,在室温的环境下久了,阿米巴可就不会伸出伪足活动了,我们也只能将标本暂且搁置,准备干燥后染色。患者的报告,只能先发未检到阿米巴,但告知临床治疗继续按阿米巴感染治疗,毕竟患者的症状已经很明显摆在眼前。待染色(碘、革兰染色)完成的片子继续镜检,依旧未找到阿米巴。


这下可是给检验科出了一道大难题啊,临床症状有了,实验室却未发现寄生虫?不得不承认一点,镜检找阿米巴原虫阳性率是偏低的,这不仅需要寄生虫镜检功底扎实的人员,也需要一个相对安静的环境来慢慢阅片,不受周围窗口嘈杂人声干扰。当然了,人工培养的检出率较常规检查高,但体外培养方法比较复杂、费时,同时质量控制困难,只有极少数实验室能够开展寄生虫的培养。


同时,患者做了普放:1、左下肺野感染;2、主动脉突出。患者住院病程记录如下:


3.15号:治疗上予经验性左氧氟沙星、替硝唑抗感染治疗。

3.16号:予抗感染、调节肠道菌群治疗,但不排外结核性结肠炎可能,完善大便培养,可加用美拉沙秦抗炎治疗。

3.18号:大便培养提示有奇异变形杆菌,且左氧氟沙星已耐药,治疗上予改哌拉西林他唑巴坦敏感药物抗感染治疗。

3.21号:患者明确为细菌性肠炎,已加用敏感抗生素治疗近3天,现大便隐血减少,治疗有效,但不排外合并其它肠道疾病,建议完善电子结肠镜检查,排除肠道肿瘤等。

3.24号:肠镜结果如下:插镜困难,结肠镜经反复牵拉、变换体位及腹部加压,进至横结肠终止。大肠黏膜:直肠、乙状结肠及降结肠黏膜充血,见大量斑点状糜烂灶,以直肠及乙状结肠明显,未见明显溃疡及肿物。余所见肠段黏膜光滑,皱裂形态规则,黏膜下血管纹理清晰,未见明显糜烂,溃疡及肿物。肛门:外观正常。结果提示:坐半结肠炎。患者肠内未见明显溃疡及肿物等,肠道黏膜糜烂灶多,考虑肠炎,患者已使用1周余,仍解黏液血便,治疗效果差,为减轻肠道功能紊乱,予停用抗生素治疗。

3.27号:现解黏液脓血便情况同之前阿米巴症状一样,已使用阿米巴治疗药物以及肠炎相关药物,但治疗效果差,不排外耐药性可能,继续予大便培养,更换抗菌药物,换用布拉氏酵母菌散调节肠道菌群治疗。

3.29号:患者仍解黏液脓血便,要求转上级医院,后办理出院。


住院期间,也外送标本至第三方检验做:溶组织阿米巴鉴定,结果阴性。


【案例分析】


与患者家属沟通,得知患者于十多年前,在赣州多家三甲医院检查发现并确诊阿米巴,当时治疗好后便回家。但问题来了,为什么今年又开始出现阿米巴症状?难道是有生活中有接触史?且阿米巴的治疗,并不是很复杂,为什么治疗效果一直都是差?难道是耐药了?


关于3.24号的肠镜:直肠、乙状结肠及降结肠黏膜充血,见大量斑点状糜烂灶,以直肠及乙状结肠明显。多个糜烂灶现象莫非是溶组织阿米巴的烧瓶状溃疡?


患者出院后,经电话随访,已在家服用草药,也许是真的病急乱投医,又或者多家都找不出真正原因所在,患者已放弃入院。


对于患者的现象,推测可能:1、耐药或肠道菌群失调;2、除阿米巴外,其它寄生虫感染?3、亦如患者听某专家所说,该虫藏于何处,处于休眠状态(是指包囊吗?),所以药物杀不到它?4、除寄生虫外,转移性肿瘤?


【心得体会】


此案例至今自己都仍有疑惑,把此案例分享出来,希望更多老师可以指点,为何会找不到阿米巴,又为何治疗效果差。


【参考文献】

[1]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第四版[M].北京:人民卫生出版社,2015:835


原作者: 徐奕胜,赣南医学院第二附属医院 来源: 检验视界网
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