当错误的检验报告已发出，我们如何“自救”？

这一刻，可能是检验人职业生涯中最紧张、压力最大的时刻之一。 错误的报告如同一枚已经发射的导弹，如何在它造成伤害前有效拦截？如何将临床信任的损伤降至最低？这不仅仅是技术问题，更是一场关乎责任、沟通与系统应对的严峻考验！

第一步：立即行动，控制损害

1. 确认并锁定错误

第一时间核实错误报告的具体内容（如患者信息、项目、结果、单位等），确认错误的性质和潜在临床影响（例如：严重高钾血症报成正常，可能导致临床延误治疗）。

2. 启动内部紧急预案
①立即通知科室负责人（主任/组长）：上报事件，启动危机处理流程。

②在LIS（实验室信息系统）中锁定/作废原错误报告：防止更多临床医生查阅或依据该报告做出决策。系统内应标记为“作废”或“已更正”，并清晰注明原因。
③保留所有原始证据：包括原始样本（如果还在保存期内）、检测原始数据、审核记录、仪器状态记录等，以备调查。

3. 立即联系临床科室

①谁联系：通常由签发报告的授权发布者、审核者或科室负责人直接联系。
②联系谁：直接联系开具该检验医嘱的医生或护士站，必要时联系病房主任。
③怎么说：

清晰表明身份：“您好，我是检验科XX。”

直接承认错误：“我们发现发给患者XXX（病历号/姓名）的XX检验报告（报告单号）存在错误。”
告知正确信息：“正确的报告应该是...，我们将立即发出更正后的正式报告。”
评估风险：“这个错误可能导致（临床后果，如高钾风险被低估），请您密切关注患者情况。”
诚恳道歉：“对于由此带来的不便和风险，我们深表歉意。”
目的是：让临床医生第一时间掌握正确信息，避免对患者造成实际伤害。这是挽救信任最关键的一步。

第二步：系统性纠正与正式通知

1.复核与重测

①如果样本仍可用，使用原样本或必要时重新采集样本进行紧急复测。

②由经验丰富的人员或另一位同事独立操作，必要时更换仪器或方法进行比对。

③确保新结果的准确性

2.签发正式的更正报告：

①在LIS中出具正式的更正报告。报告上应清晰注明：

②更正报告” 字样。

③ 原错误报告的编号和日期。

④更正原因简述（如“检测过程误差”或“结果审核疏漏”，无需过度技术化，但要真实）。

⑤正确的检验结果和参考范围。

⑥签发者和审核者的签章及更正时间。

3.发送正式书面通知
通过LIS系统推送、打印后专人送达等方式，将正式的更正报告发送至相关临床科室。确保临床科室已收到并知悉。

第三步：根本原因调查与记录

这是防止未来再犯的核心环节，必须深入、客观，避免指责个人，聚焦于系统和流程。

1. 成立调查小组：由科室负责人、质量管理负责人、当事员工及相关环节人员组成。

2. 追溯错误发生的全链条

①分析前：样本采集、运输、接收、前处理（编号、离心等）是否有误？
②分析中：仪器状态是否正常？试剂、校准品是否有效？操作步骤是否有误？是否存在干扰因素？
③分析后：结果转录是否有误？审核制度是否执行到位？审核者是否疲劳、分心？LIS系统是否存在逻辑错误或界面误导？
④人员与培训：操作者是否接受过充分培训？是否按SOP操作？

3. 填写《不良事件报告表》

①详细记录事件经过、原因分析、已采取的纠正措施、预防措施。
②这份记录是质量管理体系的重要部分，也是科室持续改进的依据。

第四步：系统性改进与预防

1. 实施纠正与预防措施（CAPA）

①短期纠正：如对当事员工进行再培训、修改有歧义的SOP、在LIS中设置特定项目的二次验证弹出框。
②长期预防：加强双人审核制度（尤其对于危急值、异常结果）；引入自动审核规则，减少人为疏忽；定期进行差错案例分享和警示教育；优化工作流程，减少易出错环节。

2. 通报与培训

①在科室内部会议上通报该事件（可匿名化处理），分享教训和改进措施，让全体人员引以为戒。
②如有必要，将事件及改进措施通报医院质控科或医务科。

3. 对相关人员的处理

①应以教育、改进为主，惩罚为辅。重点是帮助员工认识错误，理解其后果，掌握避免错误的方法。

②对于重复犯错或严重失职，则需按医院规章制度处理。

总结处理流程口诀

立即叫停报上级，紧急沟通降风险。