在血常规复检中发现大问题

作者 | 林云辉

单位 | 广东省深圳市龙岗区第三人民医院

很多血液病，患者的初始症状并无特殊，甚至是无症状。患者往往只是去体检、因普通感冒症状或其他一些轻微不适等等的情况下去社康中心或基层医院就诊，检查也只是一个普通的血常规检查。

如何在有限的检验报告中给患者病情把关，做好“吹哨人”，这就给基层的检验人员带来了挑战，提出了要求。

检验人唯有立足根本，练就扎实的基本功，制定好实验室复检规则，并忠实执行。在复检中发现蛛丝马迹，给患者疾病的早期、准确诊治提供依据，是我们检验人的职责，也是基层检验人员的一份荣耀！

下面，分享在血常规复检中发现的一例急性髓系白血病患者的案例。

一、白细胞危急值的背后

下午上班，接到一个急诊科送来的血常规标本。检测结果出来后，异常的结果瞬间就将午后的困意席卷一空，

WBC:50.4×10⁹/L，RBC:2.96×10¹²/L，HGB 101g/L, PLT 205 ×10⁹/L，白细胞危急值，贫血，有情况！查看仪器检测及报警情况，白细胞散点图如下（见图1）：

图1：患者白细胞散点图

白细胞散点图单核细胞和中性粒细胞区域均呈灰白色的散点，单核细胞区域散点明显增多、增宽，且向上延伸（见图1蓝色方框），

仪器报警白细胞异常散点图、单核细胞增多、幼稚、原始、左移？分类LYM%:8.9，NEU%:21.8，MONO%:69.0↑，EO%:0.2，BASO%:0.1，单核细胞比例显著增多。

标本检测结果如下（见图2）：

图2  患者血常规检测结果

白细胞危急值，异常散点图，单核占比高，感染？类白？白血病？还是……？

因为血常规结果触发了复检规则，又涉及危急值，便与急诊科医生联系，通报了血常规检测情况，告知临床报告需要血片复检后核发。同时，从临床了解到患者是从一家社康检测到白细胞异常升高后来院复查。

二、患者信息

患者男，38岁，现病史:患者于半月余前无明显诱因出现咽痛，无咳嗽，无鼻塞、流涕，无肌肉酸痛，至社康就诊，予以药物服用(具体不详)，仍有咽痛，

2天前有发热，T39℃，未进一步处理，社康查血常规:白细胞:46.3×10⁹/L，CRP:53.42mg/L。甲型、乙型流感抗原:-，建议上级医院就诊，遂转入我院急诊科。

既往史:既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认乙肝、结核等传染病病史。过敏史:否认药物过敏史；

个人史:无特殊；家族史:无特殊。

体格检查:T39.2℃，R17次/分，HP138次/分，BP117/74mnHg,神志清，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，未见脓点及脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率138次/分，心音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：急诊血常规+hs-CRP：详见上图2。

感染二项:降钙素原[PCT]0.23(ng/mL)↑；白介素-6[IL-6]114.2(pg/mL)↑。

初步诊断:1.发热查因:感染？血液系统疾病？2.急性扁桃体炎。

三、案例关联及追踪

患者血常规触发复检规则，经推片复检，镜下见髓系原幼细胞增多，占32%，考虑急性髓系白血病待排，建议转院。

患者当天转院，三天后跟踪了解患者情况，患者反馈正在上级医院住院治疗，已诊断为急性髓系白血病。患者反馈回来的相关检查情况见下图：

结合骨髓细胞形态学及流式细胞学检查信息提示：急性髓系白血病AML-M5表型可能性大。因未能提供到其他的检查报告，患者的诊断只能跟踪到这里。

本例患者，因白细胞触发复检规则，推片镜检，白细胞镜下分布明显增多，浏览全片可见原始细胞、幼稚单核细胞、幼稚粒细胞、有核红细胞。

其中原始细胞形态（见下图3、图4蓝色箭头）：胞体较大，呈圆形或不规则形，胞浆灰蓝、量少，部分可见颗粒，核呈圆形或不规形，染色质纤细疏松，部分可见核仁1-2个。

另一类为幼稚单核细胞（见下图3、图4灰色箭头）：胞体比原始细胞大，呈圆形或不规则形，胞浆量多，呈灰蓝色，部分可见颗粒，核呈类圆形或不规则形，可见折叠、扭曲，多偏于一侧，染色质疏松，核仁隐约可见或无。

幼稚粒细胞形态（见下图3绿色箭头）：胞体较大，呈圆形或椭圆形，胞核呈圆形或椭圆形，核染色质较粗，部分呈块状，偏位，无核仁，胞质丰富，淡蓝色或粉色，可见较多的紫红色颗粒。

有核红细胞形态（见下图3红色箭头）：胞体呈圆形，略大，胞核居中或偏位，核染色质固缩呈团块，胞质较多，呈淡蓝或淡粉色。

图3  推片均为瑞吉染色镜检(*1000)

图4  推片为瑞吉染色镜检(x1000)

全片可见原幼细胞占32%，幼稚粒细胞占3%，单核细胞占46%，嗜酸性粒细胞占2%，中性分叶核粒占4%，淋巴细胞占13%，见有核红细胞2个。

血片可见原幼细胞≥20%，根据形态学诊断标准，外周血或骨髓细胞计数中，其中髓系原始细胞≥20%，即可诊断AML^[1]

。因此考虑为急性髓系白血病，通过镜下细胞形态，初步考虑为AML-M4/AML-M5（及亚型）待排。

血片复检后，查患者病历，患者只进行了血常规和感染项目检查，提示存在贫血、感染外无其他检查结果可供参考。患者有过发热、咽痛，除此之外，体格检查也未提供到其他有价值的线索，当前诊断还是以血片复检的细胞形态特征为主要依据。

因目前科室未开展骨髓细胞学检查，在给临床报发危急值时，向主诊医师反馈血常规复检情况，提示髓系白血病可能，并建议转上级医院完善骨髓细胞学及其他相关检查。

急性粒单核细胞白血病(M4):按粒细胞和单核细胞系形态不同，分为四种亚型。

M4a:原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞≥20%(NEC)。

M4b:原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞>20%(NEC)。

M4c:原始细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者>30%(NEC)。

M4Eo:除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%~30%(NEC)^[2]。

免疫学表现：可表达髓系抗原CD13、CD33及单核细胞分化标志CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶菌酶，也可CD34⁺。^[3]

急性单核细胞白血病(M5):分为两种亚型。

M5a(未分化型):骨髓中原单核细胞I+II型(NEC)≥80%。

Msb(部分分化型):骨髓中原始+幼稚单核细胞(NEC)>30%，原单核细胞I+II型<80%。^[2]

免疫学表现：可表达CD13、CD33、CD117及某些单核细胞分化标志如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶菌酶、CD34常阴性^[3]。

急性白血病患者血细胞数均有不同程度的异常，其变化特点各式各样，最常见的血细胞数量异常为：白细胞数增加，红细胞数减少，血小板数减少，其次为三系减少或仅两系减少，个别只有一系减少。

以下是急性粒单核细胞白血病（M4）和急性单核细胞白血病（M5）初诊患者血细胞数量变化情况：

以上列举部分血细胞数量的变化。总之，白血病患者的血细胞数均有不同程度的异常，白细胞分类也会出现异常（个别例外）。

不同类型白血病，其血常规的特征不同；即使同一类型白血病，不同患者其血常规的特征也不同^[4]。因此，诊断时需要综合考虑患者的临床表现及实验室检查结果，和其他相关信息。

回顾本案例，外周血中白细胞增多，血红蛋白和红细胞数减少，血小板并未见减低，见上表“WBC↑RBC↓PLT→”的类型变化。

结合全片见原幼细胞占32%，以原幼单核为主，可见粒系早期细胞，嗜酸性粒细胞也易见，但没有明显的形态学上的改变，因此，经外周血复检的情况综合分析，急性髓系白血病M4/M5及其亚型待排。

鉴别诊断：片中部分幼稚单核细胞胞体呈现不规则型，边缘稍显深染呈现出“裙边样”，需与Ⅱ型异形淋巴进行鉴别。

Ⅱ型异形淋巴是异形淋巴细胞中最为常见的一型，又称不规则形、单核细胞型。

胞体较Ⅰ型大，外形不规则，似单核细胞；核不规则，染色质较Ⅰ型细致；胞质丰富，淡蓝色或蓝色，有透明感，着色不均匀，边缘处蓝色较深，呈裙边样，可有少许嗜天青颗粒，一般无空泡^[4]。

综合全片所见，部分细胞虽有裙边样深染，且胞体及核形整体似单核细胞型淋巴细胞，但根据胞质及胞核、染色质的特点，有着明显的区别。这里也提示作为形态学复检工作者，血细胞镜检，不能片面主观。

细胞形态不是一成不变的，不同的病人，不同的细胞形态，不同的染色效果，呈现的细胞形态都会有差异。因此，细胞形态特征一定要综合全片，找出典型。必要时，还需要其他化学染色来辅助诊断。

本例患者以咽痛、发热于社康就诊，血常规检查白细胞异常增高，转院部急诊科进一步检查。

因受条件所限，患者的检查也有仅仅局限于血常规及感染二项的检查，并未进行其他的辅助检查，因此，所能关联的体格及其他辅助检查也有限。这种情况，恰恰就说明了基层医院对于血常规复检的重要性。

血细胞计数异常触发复检规则发现急性髓系白血病，再次证明了血常规复检的重要性。这个案例有白细胞升高、贫血，相对来说是较为典型的，而有很多案例血细胞计数并不那么异常，仪器报警和散点图也无特珠。

对于没有开展血液病科及骨髓细胞学检查的基层医院来说，通过血常规复检为患者的病情把关是检验最为基础的也是至关重要的环节。

这里考验的就是作为检验人是否忠实地执行复检规则，而对于复检后可疑的情况如何更好地提示临床，也让患者易于接受，也是一个值得探讨和思考的。

这样的案例，只要制定并规范执行了血常规复检规则，相信都不会漏检。写在这里，一是再与基层检验人共铭，作为检验人，要立足根本，做好形态学复检工作，不能只做一个“结果已复查，请结合临床”的结果搬运工。

二是对于推片复检中发现这种疑似白血病异常增生的细胞，如何在有限的证据中更好地提示临床和患者，个人觉得在实际工作中除了结合相关标准及专家共识外，还需要考虑现实中给患者带来的系列反应。这也是我们检验人每天都在面临的类似问题。

本文图片是通过手机拍摄显微镜下细胞，限于拍摄条件，清晰度不足，仅供参考。

参考文献

[1]葛峥，陈苏宁，唐晓文.精准医学时代的血液病学诊治新进展[M].南京：东南大学出版社，2024：78.

[2]沈悌，赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].4版.北京：科学出版社出版，2018：97.

[3]沈悌，赵永强.血液病诊断及疗效标准[M].4版.北京：科学出版社出版，2018：103,104.

[4]王宵霞.外周血细胞形态学检查技术[M].北京：人民卫生出版社，2020：115,117.

[5]王宵霞.外周血细胞形态学检查技术[M].北京：人民卫生出版社，2020：38.