咳！咳！咳！多年咳嗽久治不愈，究竟是谁在“捣鬼”？

支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）技术是一种通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段，以无菌生理盐水反复灌洗、回收、获取样本，并进行检查与分析的技术。行支气管镜术，并对支气管肺泡灌洗液（BALF）进行形态学检查和病原体培养，对严重肺部疾病的诊断和治疗具有重要的临床指导价值。

本文分享一例肺泡灌洗液形态学检查检出烟曲霉的案例，结合血清学检验结果，实现对深部真菌感染的早诊断、早治疗，从而助力临床对患者病情及早有效干预。  

患者，女，56岁。因“反复咳嗽、咳痰7年，加重2月余”入院。患者7年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，不易咳出，无咯血及咳血丝痰，伴胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无头晕、头痛等，于外院诊断“支气管扩张”，诊疗不详，咳嗽、咳痰症状反复发作。

2月余前患者再次出现咳嗽、咳痰，症状较前加重，无活动后气促，曾外院住院诊治，查肺功能结果提示哮喘，抗哮喘治疗后症状稍有缓解，但控制不佳。

3天前出现发热、乏力，咳嗽、痰多，遂至我院门诊就诊，查胸部CT示双肺散在少许慢性炎症；双肺小结节；纵隔淋巴结稍肿大、伴钙化。阅片见左下肺局部支气管扩张，拟“支气管扩张并感染、哮喘部分控制”收入院。

患者既往有高血压病史20余年，规律服用氨氯地平控制。否认“糖尿病”等病史，否认“肺结核、肝炎”传染病史。否认吸烟史。入院查体：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。

入院后科室组内讨论，患者慢性咳嗽病史，肺功能符合哮喘诊断，但常规抗哮喘治疗效果欠佳。既往血常规曾有嗜酸性粒细胞升高（1.47*10⁹/L），血清总IgE 2182ng/ml，胸部CT影像学左下肺局部支气管扩张，支气管腔内可见球形病变，疑似“曲霉菌球”或痰栓。不除外肺曲霉菌病。建议患者进一步行支气管镜检查。

血常规提示嗜酸性粒细胞升高，提示变态反应性炎症，进一步完善过敏原、IgE、完善支气管镜检查寻找病原学证据，检测结果如下：

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肺泡灌洗液形态学见真菌，立即与微生物室及基因检测中心沟通，重点关注真菌。

患者肺泡灌洗液同时送检曲霉菌半乳甘露聚检测及高通量测序，结果如下：

【曲霉菌半乳甘露聚检测】

【微生物学检查】同时将肺泡灌洗液标本接种沙氏琼脂培养基，在真菌培养箱中进行培养。室温培养 3 天后，菌落中心呈蓝绿色绒毛样，并对其进行乳酸酚棉蓝染色，镜下可见分生孢子梗绿色，壁光滑，顶囊呈烧瓶状，单层瓶梗，分布在顶囊的上半部分，短柱状分生孢子头，鉴定为烟曲霉。

【高通量测序结果】

患者遂后予以伏立康唑200mg bid口服抗真菌诊疗，继续信必可320/9ug 吸入控制哮喘。咳嗽、咳痰、喘息症状明显好转。目前仍在抗真菌诊疗随访中。

患者中年女性，慢性病程急性加重，哮喘常规治疗控制不佳，胸部CT可见局部支气管扩张并腔内病变，临床上首先考虑是否合并特殊感染。患者嗜酸性粒细胞升高、总IgE显著升高，具有合并曲霉菌感染或曲霉菌致敏的特征。

检验科在肺泡灌洗液形态学检查及微生物学检查都找到了曲霉菌生长的证据，感染性病原体靶向基因检测也检测出与烟曲霉匹配的基因序列。这些都是给临床诊断及治疗提供了强有力的证据。患者加用伏立康唑抗真菌治疗后症状得到改善，哮喘控制良好，得到了获益。

患者多年且无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，没有其他症状，临床首先考虑为炎症、支气管扩张，只做了一些常规的检查，并没有做特殊病原菌感染相关的检测。正是通过对肺泡灌洗液的细胞形态学检查，检出大量结节状、鹿角状的分隔菌丝，及时与临床沟通，为临床诊断指明了方向，使患者得以及时诊断和治疗。

相对于常规的细菌感染，侵袭性真菌的感染是抗生素广泛使用及获得性免疫缺陷病中的常见产物，应该高度重视，及时早期诊断对病人预后意义重大。

真菌性肺炎又称侵袭性肺真菌病，是最常见的深部真菌病。引起原发性真菌性肺炎的大多是皮炎芽生菌，荚膜组织胞浆菌或粗球孢子菌，其次是申克孢子丝菌，隐球菌，曲菌或毛霉菌等菌属。真菌性肺炎是抗菌治疗的一种合并症，尤见于因病情严重或接受免疫抑制剂治疗以及患有艾滋病而致防御功能下降的病人。

烟曲霉是世界范围内流行的一种主要致病性霉菌，存在于谷物、污染的食品、土壤和霉腐物中，是引起人和动物曲霉病的重要病原菌。可寄生于肺内，发生肺结核样症状，是肺曲霉病的主要病原菌。患者因反复咳嗽咳痰多年，且有加重情况，且免疫力低下，抵抗力差，外院经抗感染，抗过敏治疗无缓解故来我院就诊。病程中患者自觉胸闷气急呈进行性加重，检查血常规三系，白蛋白等进行性下降。入院后行气管镜，肺泡灌洗液涂片染色镜检，培养鉴定为烟曲霉，为临床确诊真菌性肺炎提供了明确的诊断依据。

微生物培养和组织病理学检查是真菌病最传统的诊断方法，但是受取材部位、培养时间过长，且后续镜检对检验人员的水平要求较高等因素的影响。

血清学检查作为上述方法的补充，如GM 试验检测靶标为真菌曲霉半乳甘露聚糖，半乳甘露聚糖主要由曲霉产生，故本方法一般用于曲霉属感染早期筛查和连续监测（提供用药依据和进行药效学评价）。

国内外指南推荐GM 试验对血液病、重症、肿瘤、器官移植等高危患者进行连续监测。但GM 试验受影响因素过多，也只是作为辅助检查。而直接镜检比培养更快速、简单，成本也更低，通过油镜观察和图文摄像系统进行分析，从而发出图文报告，且结果直观、特异性高且操作简便，出具报告时间短，特异性强，不仅能提示特殊病原菌，也可对其他异常有形成分进行分析，为临床做进一步检查提供一定参考。

可以通过体液细胞形态学的图文报告及时给临床指明方向，指导临床有目的的进行后续检查，减轻患者的医疗负担，也为患者的早期诊断和早期治疗争取了时间，对改变患者预后及提高生存质量意义重大。

【参考文献】

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