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让人匪夷所思的仪器“报警”提示,是何原因导致?

归去来兮 2023-4-4 03:54 PM 666人围观 技术


作者:黄珣钡

单位:四川大学华西医院实验医学科

  

病例信息


患者,男,50岁。


主诉上腹部胀痛11天,呼吸困难8天。


现病史患者11天前无明显诱因出现上腹部疼痛,呈持续胀痛伴阵发性加重,伴恶心呕吐,呕吐物为少量水状物,不伴呕血,不伴腹泻黑便,完善相关检查后(具体不详)考虑为“胰腺炎”,予药物治疗(具体不详)后上述症状未见好转。8天前,患者病程中出现呼吸困难,外周血氧饱和度下降到约82%,心率达140次/分,外院予气管插管接有创呼吸机辅助通气,经治疗病情未见明显好转,家属为求进一步诊治,遂来我院急诊科就诊。


自发病以来患者精神差,食欲可,大便如上述,小便正常。


既往史一般情况良好,否认肝炎、结核或其他传染病史,疫苗接种史不详,无过敏史,无外伤史,无手术史,无输血史。


查体神志浅昏迷,表情痛苦,急性病容,胸廓未见异常,双侧呼吸运动均匀对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,双下肺呼吸音减弱,心界正常,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆,肠鸣音减弱,全腹张力高,压痛及反跳痛不能查及,腹部正中及右下腹分别可见引流管,腹正中引流管可见血性液体引出,右下腹侧可见淡黄色液体引出。


临床诊断重症胰腺炎 ;呼吸窘迫综合征(气管插管术后) ;肺部感染。

   

实验室检查


1、DIC常规结果(3月5日)如下图:



2、狼疮抗凝物检测(DRVVT法)时仪器出现报警(3月6日),LIS系统结果显示为*号,如下图。仪器读取的凝固时间LA1:23.8秒(参考范围:31-44秒),LA2:10.6秒(参考范围:30-38秒),LA1/LA2:2.25(参考范围:<1.20)。



狼疮抗凝物质检测原理是什么?仪器读取的结果可否出报告?出现该报警的可能原因有哪些以及处理措施?


诊断思路


01
LA检测原理


在判断仪器检测结果的可信性之前,首先需要清楚该项目的检测原理,本实验室采用稀释蝰蛇毒磷脂时间(dilute Russell’s viper venom time,简称dRVVT试验)的方法来检测LA,以鲁塞尔氏蝰蛇毒作为凝血激活剂,直接激活X因子导致血浆凝固。

该试验分为筛选试验和确证试验两部分,当样本中存在LA抗体时会抑制具有凝血活性的磷脂,从而导致LA1筛选试验的凝固时间延长,而LA2确证试剂含有高浓度磷脂,在相同凝血激活剂的作用下,外源性磷脂可中和样本中LA抗体,能很大程度上纠正凝固时间,以确认循环抗凝物是否具有磷脂依赖性。


02
干扰LA检测的影响因素


从检测原理来分析,能影响凝血因子(II、V、X因子)活性并导致凝固时间延长的因素,就能产生LA检测结果的假阳性,例如部分抗凝药物,包括华法林、肝素、低分子肝素、达比加群、利伐沙班等。由于我室使用的dRVVT试剂中含有肝素中和成分,能在一定程度上中和治疗剂量的肝素,因此当肝素水平低于1U/mL时对LA结果没有影响。


03
报警信息不可忽视


正常的凝固曲线如图1,分为3个阶段:基线期、纤维蛋白生成期、平台期。分析该病例凝固曲线图(图二)显示无基线期,直接进入纤维蛋白生成期,且曲线尾部具有继续下降的趋势,没有达到真正的平台期;同时报警信息也提示Early Reaction Error:Early%(指测定的凝血时间比预设值短),Early Reaction Error:slow reaction(指凝固检测点附近的凝血曲线斜率出现异常),造成上述异常凝固曲线的可能原因为抽血时组织液混入或者样本中存在肝素等因此根据该凝固曲线判读的凝固终点结果不能出具报告。 


图一 正常凝固曲线图

图二 患者凝固曲线图



通过对患者临床病例的查询,结合患者前一天的DIC常规结果分析,排除了患者使用抗凝药物进行治疗,因此怀疑抽血时可能误混入肝素物质。于是接下来进行了补充验证试验。


补充试验我们对该样本进行TT和抗Xa活性检测,结果显示:TT>120秒,抗Xa活性高达3.67U/mL,远远高于肝素治疗剂量,证实样本存在肝素污染的情况,检验人员立即打电话与临床医生进行沟通,并建议重新抽血复查。复查结果为LA1:50.2秒,LA2:38.1秒,LA1/LA2:1.32,同时凝固曲线也没有报警提示,结果可信。


病例拓展


LA的检测应在抗凝药物治疗前或抗凝药物停用足够时间后采集血液标本,对于正在接受抗凝剂治疗患者的LA检测结果,应谨慎解读。


血小板表面的磷脂可与LA相结合,使凝血时间缩短,导致LA检测结果假性降低,因此LA检测要求乏血小板血浆,血液标本采集后应及时进行离心(推荐2次离心),以确保离心后血浆中血小板计数小于10*109/L,减少血浆中残存血小板对LA检测的影响。


【参考文献】

[1]中国医师协会风湿免疫科医师分会.抗磷脂抗体检测的临床应用专家共识[J]. 中华内科杂志,2019,58(7):496-500.

[2]中华医学会风湿病学分会.抗磷脂综合征诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(6):407-410.

[3]Garcia D, Erkan D. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome [J].N Engl J Med, 2018, 378(21): 2010-2021.

[4]Bertolaccini ML, Amengual O, Andreoli L, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force. Report on antiphospholipid syndrome laboratory diagnostics and trends[J]. Autoimmun Rev, 2014, 13(9):917-930.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Laboratory testing for the lupus anticoagulant; approved guideline[S]. Wayne: Clinical and Laboratory Standards Institute,2014.


来源: 华西检验医学中心
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