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天天审报告,三大常规最容易出错的 7 个要点你注意了吗?

归去来兮 2022-12-2 355人围观 技术

血常规、尿常规、便常规三者是患者入院进行临床诊疗过程中的常规检查。三大常规的检测结果能给临床医生很多提示,让医生对患者的身体功能和疾病状态有初步了解,因此其检验结果的准确性对临床诊断治疗具有十分重要的意义。


在检验过程中,我们需要考虑可能会干扰检验数据的各项因素,保证检验结果的准确性,审核报告便是非常重要的一个环节。



01

血常规审核要点

血常规主要是对白细胞系统、红细胞系统以及血小板进行检验,通过对这些细胞数量、形态、分布的变化来判断疾病。


❶ 白细胞系异常


白细胞总数低于 2.0x10^9/L 或高于 30.0x10^9/L,单核细胞比率高于 20%,成年人淋巴细胞比率高于 60%,嗜酸、嗜碱性粒细胞高于参考值 10%,白细胞未分类或分类不完全,白细胞分类 DIFF 散点图单个细胞群或多个细胞群出现灰色区域,细胞群与细胞群之间散点相互融合无间隔,淋巴细胞或单核细胞散点有「冲顶」现象,本次结果与近期结果差距比较大时,均需要进行手工涂片镜检。


对于仪器存在:大量异型淋巴细胞、幼稚细胞?等报警信息时,要格外留意,必要时进行血涂片复检。


图 1 常见仪器报警信息


 红细胞系统异常


在进行血常规红细胞系统审核时,首先看 RBC 计数与 Hb 是否同步升高或降低,假如出现不同步或失衡现象,要格外注意此时标本状态,标本冷凝集、标本溶血、脂血或黄疸等均可引起这两者数值不同步,可联合 MCV、MCH、MCHC 等指标进行具体情况分析。其次留意标本是否出现有核红细胞(NRBC),正常外周血中没有 NRBC,血液系统疾病时可出现。


例如:健康体检中发现一例冷凝集的患者,颠倒混匀观察标本性状,发现管壁附有细沙状凝集,同时该患者存在 RBC 计数与 Hb 不同步现象,MCHC异常升高大于 380 g/L 伴红细胞直方图后端出现一小段波峰。将标本置于 37 ℃ 水浴后,部分红细胞参数得到纠正(如下图)。


表 1 两台仪器检测水浴前后相关参数的比较


对于上述病例,观察标本性状,重视 RBC 计数、Hb、MCV、MCH、MCHC 等指标显得尤为重要。


❸ 血小板异常减少


先来看一个病例,患者,女,47 岁,因阴道不规则出血 1 个月,发现宫颈肿物 10 余天入院,拟诊宫颈赘生物,择日手术。16 日术前检查发现血小板计数(PLT):15×10^9/L,其余检查均正常。下午复查 PLT:15×10^9/L,血液科会诊考虑血小板减少症,建议做骨髓穿刺检查。


因检验结果与临床表现不符,患者于 17 日上午至急诊检验室,当场抽血复查血常规。血液抽取后立即进行检测,从血液抽取到发报告前后历时不到 3 min,PLT:234×10^9/L。因前后结果差距太大,检验人员将标本手工推片计数,镜下发现血小板存在聚集,并且随放置时间的延长,血小板的相互聚集程度加深。


这就是一例典型的 EDTA 依赖性血小板减少症,其发生与血液抗凝时间及室温有关,血液抗凝时间越长、室温越低,血小板聚集越严重。


检验人员在第一次就发现血小板异常减少时就应该进行手工推片计数,如镜下发现有异常聚集时,通知临床换成枸橼酸钠抗凝或肝素抗凝采血管重新采血进行检测,确保做出患者真实的血小板计数数值。在该病例中,幸而发现了血小板假性减少的真实原因,否则一旦进行骨髓穿刺术,不仅误导了临床诊断与治疗,也将给患者带来极大的损伤及痛苦。


除此之外,在血常规检测中遇到血小板计数异常,还需要考虑以下原因:


1、采血时血流不畅导致标本在管内出现微小凝集或凝块,使血小板计数减少,涂片镜检可见凝丝。
2、检测时混匀不充分,血小板黏附和聚集而使计数假性降低,应轻轻颠倒混匀数次再进行检测。
3、标本冷凝集时,血小板也会减少,这种标本需要置于 37 ℃ 水浴半小时再进行检测。
4、大血小板或巨大血小板被计数为红细胞,小红细胞、红细胞碎片、白细胞碎片、大量细菌或真菌、急性淋巴细胞白血病原幼淋巴细胞胞质脱落或其它细胞系的浆质体等均可被仪器误认为血小板。
5、冷球蛋白、冷纤维蛋白原导致血小板计数假性正常或升高。



02

尿常规审核要点

尿常规检验项目对泌尿系统疾病的诊断与治疗具有重要指导意义,包括尿常规分析、尿液有形成分检验(尿白细胞检验和尿红细胞检验)。


❶ 尿干化学法与尿沉渣结果不符


在进行尿常规审核时,尿干化学法出现尿潜血、尿白细胞、尿蛋白等结果阳性,尿干化学与尿沉渣结果不一致时,需要进行手工镜检计数细胞具体数量,同时低配镜下观察是否出现相应管型(红细胞管型、白细胞管型等)。


如尿干化学法白细胞阴性、而尿沉渣却有白细胞,这是因为干化学检测的是中性粒细胞里的特异性酯酶,而尿中存在大量淋巴细胞或单核细胞时,尿干化学法检测结果将会呈阴性。对于尿干化学法白细胞/红细胞阳性,尿沉渣中未见白细胞/红细胞的,可能是尿液储存过久等部分原因导致红细胞、白细胞破裂。


另外,肌红蛋白、酸性尿、菌尿可以引起干化学中红细胞出现假阳性,而当尿中存在大量结晶时,仪器有可能会将部分结晶误认为红细胞,引起尿沉渣中红细胞出现假阳性。因此对于异常情况出现,需要进行手工镜检以确认仪器检测的准确性,同时具体情况具体分析。


注意:若尿常规中可见大量真菌及假菌丝,排除女性白带污染因素外,需考虑是否为尿袋中留置的尿,尤其是在夏季真菌繁殖旺盛,极易导致患者尿路上行感染。



03

便常规审核要点

便常规检验结果对于临床诊断和治疗肠道传染病、消化道疾病和寄生虫病具有非常重要的临床意义。粪便常规检验主要包括大便性状(即观察外观),化学检验(潜血试验)和显微镜检查。


❶ 粪便标本的颜色与性状


便常规采用目测法观察并记录粪便标本的颜色、性状等,如标本颜色呈白色、柏油色、红色、黑色、果酱色等;性状呈糊状便、水样便、黏液便、米泔样便、血便、脓便或稀便等。


需要注意:在工作中偶尔遇到家长惊呼小孩拉「血便」急来就诊的情况,其隐血却是阴性。这种情况需警惕食用红心火龙果等食物经肠道消化吸收后,水果的红色色素与粪便融合所致导致的乌龙情况。


 粪便的手工镜检


粪便的显微镜检查可以发现标本中的红细胞、白细胞、结晶、吞噬细菌、寄生虫虫卵、霉菌等成分,也可了解消化吸收情况。正常粪便中一般无红细胞,病理情况下可检出。


粪便中霉菌的检出,常见于抗生素使用不当和抵抗力下降者所致的肠道菌群失调。在检验过程中要注意留取时间不要过长以及采用洁净的器皿,避免造成假阳性结果。


粪便寄生虫检出主要见于寄生虫感染,如钩虫、蛲虫和肝吸虫等。粪便寄生虫检出率一般较低,如可能存在送检的粪便标本量较少,以及制作混悬液时挑取标本量较少导致漏检的情况。


寄生虫检查时,需注意:


可参考患者血常规嗜酸性粒细胞比率、生化肝功能中总胆汁酸结果进行大致判断。


通常寄生于肠道的线虫类寄生虫(如钩虫、粪类圆线虫等)易引起机体致敏,进而导致嗜酸性粒细胞比率升高,可达 10% 到 20%;寄生于肝胆管内的肝吸虫其敏感性并不是很强,故肝吸虫感染的患者其嗜酸性粒细胞比率可正常、也可轻度升高在 6% 到 8% 左右。由于寄生肝胆管因素,易导致胆汁分泌异常或胆道梗阻现象,故肝吸虫感染患者其总胆汁酸会有升高。


怀疑有肝吸虫感染的粪便,可在生理盐水涂片后滴加 2 ~ 4 滴 10% 氢氧化钾溶液。


这样可清除大部分杂质背景、去除异味、快速显虫卵。这是因为肝吸虫卵卵壳厚,不容易被碱性溶液渗透破坏。滴加碱液方法也可适合其它卵壳厚的虫卵,如鞭虫卵。


另外,一些寄生虫形态容易与红细胞或白细胞相互混淆。


如人芽囊原虫被当做红细胞、蓝氏贾第鞭毛虫被当做白细胞,此时碘液染色有助辨别真伪,1 mL 生理盐水加 20 µL 碘液制成稀释的碘液,再加入少量粪便混悬液,混匀,静待着色 1 ~ 2 分钟,镜检可见人芽囊原虫似「戒指」可见边缘有小亮点的核,蓝氏贾第鞭毛虫着淡黄色后,可见囊壁较厚,囊壁与虫体之间有明显的空隙。


❸ 粪便隐血实验


一般采用胶体金单克隆抗体免疫法和过氧化物酶试纸法检测。便隐血阳性但镜下未发现无红细胞者,可能是血细胞被消化液破坏。


表 2 非消化系统和消化系统疾病常规检查检出异常情况分析 [n (%)]

图源:文献截图


对于上消化道出血的患者,粪便颜色为柏油样黑便,此时红细胞已在肠道内被破坏,镜检并无红细胞,而胶体金法隐血试验原倍的标本混悬液会呈假阴性,此为钩状效应,我们只需将患者粪便混悬液稍加生理盐水稀释 2 ~ 4 倍,便可出现强阳性。



参考文献:

[1] 陈金云,刘春儿,董美云,等. EDTA 依赖性假性血小板减少症一例 [J]. 现代实用医学,2012, 24 (11):2.

[2] 杨宏霞,江政松,焦连亭。一例红细胞冷凝集在 2 台血液分析仪上检测结果的分析 [J]. 检验医学,2012, 27 (001):75-76.

[3] 邵雨竹。临床尿常规检验效果的影响因素分析 [J]. 中国医药指南,2020, 18 (14):2.

[4] 赵红月。临床检验工作中的粪便常规检查及隐血试验情况分析 [J]. 检验检疫学刊,2021 (001):031.

来自: 丁香园检验时间 | 作者:蓝凌
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