临床又！又！又！质疑结果不准，难道真的是检验科错了？

小博士 2022-11-4 04:38 PM 961人围观医学

作者：徐奕胜^[1] 施明东^[2] 刘洪生^[2]

单位：[1]赣南医学院第二附属医院检验科 [2]赣南医学院第二附属医院泌外科

面对患者、临床提出的对结果的质疑，身为检验人的我们该如何应对？这恐怕是很多老师遇到的比较棘手的问题，是回复质控已在控、仪器无问题、结果已复核，将问题继续扔回给临床？还是积极参与病例分析、深挖真相、共同学习进步？下面便以我室接到的某临床科室的质疑说起。

案例经过

7月15日下午，临床医生电话：“某患者血常规白细胞为何降低？前几天还是正常的呢，你看下仪器是否有问题了。”放下电话，赶紧查阅该患者最近的结果，如图1，WBC 2.60×10⁹/L、RBC 5.28×10¹²/L、HGB 170g/L、PLT 219×10⁹/L。

图1

再看患者之前的结果，7月12日血常规结果如图2，WBC 5.50×10⁹/L、RBC 5.02×10¹²/L、HGB 163g/L、PLT 197×10⁹/L。

图2

将WBC 2.60×10⁹/L的标本进行复核无误，镜检结果符合白细胞数较低，排除抽错血、仪器、试剂问题。进入医嘱查询，如图3，发现一个长期使用的药物：注射用美洛西林钠。莫非此药物也是和头孢类药物的细胞毒作用一样？使用久了便可抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减少？

图3

查阅美洛西林钠说明书，如图4，其不良反应有：少数病例ALT、ALP升高，嗜酸性粒细胞一过性增多。中性粒细胞减少、低钾血症等极为罕见。如此便可把药物因素也排除。

图4

此时临时医嘱中一个药物引起了自己的注意：氨甲环酸注射液，其适应症主要用于治疗急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。

图5

止血药，加上患者又是泌外科，难道是……联系临床，证实上午确实做了一个小手术，但临床也表示小手术不至于白细胞会降低吧，此时自己已然猜到其中缘由。

为了验证猜想，下到病房采集末梢血，患者为中年男性，神志清楚，对答如流，言语清晰，术后并无任何不适症状，如此便明白临床为何质疑检验结果。患者末梢血结果如图6，WBC 5.23×10⁹/L，竟然神奇恢复正常了，顿时让临床医生觉得不可思议。

图6

案例分析

患者第一次采血时间为13:43，第二次采血时间为16:49，短短间隔3小时，白细胞从2.60×10⁹/L升至5.23×10⁹/L，很多老师会问现实中可能吗？其实这是有可能出现的事。

我们知道，外周血中的白细胞分为两部分，即随着血液循环流动的叫循环池，以及黏附于微静脉、毛细血管壁的叫边缘池，检验科所检测的恰恰就是循环池的白细胞。

然而患者可因某些刺激因素（如高热、寒颤、惊厥、术后应激反应等）导致循环池的白细胞黏附于血管壁，进而引起白细胞计数假性降低，这种现象称之为“白细胞附壁现象”。

待到刺激因素消失，黏附于血管壁的白细胞便可重新“脱落”下来，继续回到血管内循环流动。

该如何与临床巧妙有效的沟通呢？毕竟术业有专攻，临床医生不一定能听得懂循环池与边缘池的区别，此时我们可以转换一种模式，通俗易懂的讲解：

检验科所测的白细胞为血管内流动的白细胞，而患者上午刚做完手术，身体在一定程度上受到了刺激，白细胞便黏附到血管壁上，此时抽血检测，白细胞便是减少的；刺激逐渐消失后，血管壁上的白细胞便可“掉”下来，继续回到血管内流动。将此化繁为简的讲解一番，临床医生表示理解。

本案例中有一个长期医嘱的药物--注射用美洛西林钠，有时会被误认为是药源性白细胞减少症的元凶，实则不然。

注射用美洛西林钠的适应症为：用于大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌等革兰阴性杆菌中敏感菌株所致的呼吸系统、泌尿系统、消化系统、妇科和生殖器官等感染，如败血症、化脓性脑膜炎、腹膜炎、骨髓炎、皮肤及软组织感染及眼、耳、鼻、喉科感染，且其不良反应中并未提及细胞毒作用导致白细胞减少，故在本案例中不考虑此药物影响结果。

回想四个月前已和此临床科室沟通过“白细胞附壁现象”的问题，而此次却再出现质疑，自己甚是不解。待下到病房后才得知，原来是新入职的医生有疑问，这也说明我们在新入职员工培训中并未很好的参与到讲课中，没有很好的讲解常见的检验前相关因素对结果的影响，这也是以后我们工作中需要加强的地方。

总结

遇到临床对检验结果质疑的时候，我们应当积极参与其中，排查实验室各环节问题、查看患者所做检查结果进行对比（小综合），再结合患者所用药物史、临床症状（大综合）多维度、多角度地分析问题，不仅可以架起沟通的桥梁消除误解，更是能增长临床知识，培养临床思维能力，积累宝贵的经验。

编辑：yeah 审校：小冉

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来源: 检验医学网

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