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无论是健康体检者还是糖尿病、高血压、高脂血症的患者，作为医生，开具血脂四项、血脂七项的检查是非常普遍的。但是各项指标该怎么看？其中 T2DM 患者的血脂又有什么特点，该如何指导其治疗方案？
血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯、类脂的总称，临床中密切关注的主要是胆固醇和甘油三酯。甘油三酯：是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成。胆固醇与甘油三酯分别与载脂蛋白结合，即成为脂蛋白。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质「即载脂蛋白」结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运送至组织进行代谢。一般健康体检查血脂四项：TC（总胆固醇）、TG（甘油三酯）、LDL - C（低密度脂蛋白胆固醇）、HDL - C（高密度脂蛋白胆固醇）。全面检查查血脂七项：血脂四项 + Apo A1、Apo B 和 Lp（a），其中Apo A1、Apo B 和 Lp（a）的临床应用价值正在日益受到关注。TC的合适水平是 < 5.2 mmol/L，≥ 5.2 且 < 6.2 mmol/L 处于边缘水平，≥ 6.2 mmol/L 属于升高。TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和，当TC 单独升高，可以诊断为高胆固醇血症，临床首选他汀类药物治疗。TC 水平对 ASCVD 发病危险有预测作用。糖尿病患者 TC > 3.1 mmol/L，就要开始治疗。无基础疾病的健康人群 TC > 7.2 mmol/L，也应该开始治疗。LDL - C的理想水平 < 2.6 mmol/L，合适水平 < 3.4 mmol/L，≥ 3.4 且 < 4.1 mmol/L 处于边缘水平，≥ 4.1 mmol/L 属于升高。LDL - C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素，LDL - C 负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内，增加了 ASCVD 发病风险。一般情况下，LDL - C 与 TC 相平行，但 TC 水平也受 HDL - C 水平影响，故LDL - C 能更好评估 ASCVD 的危险性，降低 LDL - C 水平是防治 ASCVD 的重要策略之一，也是血脂异常防治的首要目标。高密度脂蛋白是血液中密度最高、颗粒最小的的脂蛋白，高密度脂蛋白负责把斑块内的胆固醇运输至肝脏进行分解代谢，即胆固醇逆转运，减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉硬化作用。HDL - C < 1.0 mmol/L 属于降低，HDL - C 单独降低可以诊断为低 HDL - C 血症，但临床中单独 HDL - C 降低的情况较少。如果患者 HDL - C 降低，表示被逆转录的胆固醇的减少，预示着患心血管疾病的风险增高，需要结合其他血脂结果进行药物调整。❆ 甘油三酯 TG 升高是心血管剩留风险的重要组分TG的合适水平是 < 1.7 mmol/L，≥ 1.7 且 < 2.3 mmol/L 处于边缘升高，≥ 2.3 mmol/L 属于升高。当TG单独升高可诊断为高TG血症，轻度升高可先控制饮食、增加运动等，如依然升高，首选贝特类进行治疗。当 TC、TG 同时升高可诊断为混合型高脂血症。当 TG 轻至中度升高，VLDL 及其残粒（颗粒更小的 VLDL）等增多，具有直接致动脉粥样硬化的作用，同时也可能影响 LDL 或 HDL。当 TG 中重度增高时（通常认为 ≥ 5.6 mmol/L），可增加胰腺炎发病风险。TG 升高除了可以直接增加 ASCVD 的发病风险外，其升高还与心血管剩留风险有关。但应该注意，同一人 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一人在多次查 TG 时，化验值差异可能比较大。心血管剩留风险为经过以目前临床证据为指导的标准治疗后，患者仍然存在发生大血管、微血管事件的风险，即患者的高胆固醇血症、高血压、高血糖、肥胖以及不健康生活方式已经得到治疗和改善后，仍然会出现血管事件。2011 年版《甘油三酯增高的血脂异常防治专家共识》中明确将高 TG 包括低 HDL - C 视为心血管剩留风险的重要组分。ACCORD-Lipid 研究显示，在 2 型糖尿病患者中，即使他汀治疗 LDL - C 已达标，TG 增高和 HDL - C 降低的患者与 TG 正常人群相比，心血管剩留危险增加 70%。可见，除了要关注 LDL - C 对 ASCVD 的直接影响外，还要关注低 HDL-C 和高 TG 相关的心血管剩留风险。❆ 载脂蛋白 A1（Apo A1）是「年轻的好胆固醇」
正常人群血清 Apo A1 水平多在 1.2 ~ 1.6 g/L 范围内，女性略高于男性。HDL 颗粒蛋白质成分「即载脂蛋白」约占 50%，蛋白质中 Apo A1 约占 65 ~ 75%，而其他载脂蛋白中 Apo A1 极少。所以血清 Apo A1 可以反应 HDL 水平，与 HDL - C 水平呈正相关，它与 HDL - C 一样，对心血管有保护作用。其中血清 Apo A1 < 1.2 g/L 的人群易患冠心病 。❆ 载脂蛋白 B（Apo B）是「年轻的坏胆固醇」正常人群中血清 Apo B 多在 0.8 ~ 1.1 g/L 范围内，正常情况下，每个 LDL、IDL、Lp（a）颗粒中均含有 1 分子 Apo B，因 LDL 占绝大多数，大约 90% 的 Apo B 分布在 LDL 中。Apo B 可代表 LDL 水平，与 LDL - C 呈正相关。Apo B 与 LDL - C 一样，可促进 ASCVD 的发生。 当 ＞ 1.2 g/L 时，冠心病发生风险增高，尤其是伴有肥胖、糖尿病、高 TG 血症时，甚至当患者 LDL - C 较低，而 Apo B 升高时，患者也有高 ASCVD 发病风险。欧洲 2019 版血脂防治指南提出，Apo B 有可能成为 LDL-C 的替代物，成为血脂筛查、诊断和治疗的指标。❆ 脂蛋白（a）「Lp（a）」是「遗传下来的坏脂蛋白」血清 Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响，大部分正常人在 200 mg/L 以下。Lp（a）富含胆固醇，可促进动脉粥样硬化，还能促进血管炎症，当 Lp（a）和 LDL - C 同时升高，表明患 ASCVD 风险增高。同时，Lp(a) 水平可能有助于识别遗传性 Lp（a） 水平高的人，此部分人终生患 ASCVD 风险高。此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和长期服用生长激素等。在排除以上致 Lp（a）升高的情况下，Lp（a）浓度增加才可被认为是 ASCVD 的独立危险因素。1、空腹和餐后 TG 水平升高，即使在空腹血糖、 TG 水平控制正常后往往还存在餐后高 TG 血症。3、血清总胆固醇「TC」水平和 LDL - C 正常或轻度升高，且 LDL - C 发生质变，小而致密的 LDL - C 水平升高。4、富含 TG 脂蛋白的载脂蛋白（apo）B - 100 和 apoB - 48 水平升高，apo - C III 水平升高，apo - C II / apo - C III 以及 apo - C III / apo - E 的比值升高。由于 T2DM 患者本身发生 ASCVD 的风险就高于常人，故 T2DM 患者调脂目标设定更为严格。而 LDL - C 在血脂检测中占有非常重要的地位，是进行危险评估以及启动治疗等的重要参考的指标。T2DM 患者 ASCVD 高危人群调脂的主要目标设定为 LDL - C < 2.6 mmol/L，次要目标 Non-HDL-C < 3.4 mmol/L，其他目标 TG < 1.7 mmol/L（剩留血管风险）。T2DM 患者 ASCVD 极高危人群调脂的主要目标为 LDL - C < 1.8 mmol/L，次要目标 Non-HDL-C < 2.6 mmol/L，其他目标 TG < 1.7 mmol/L（剩留血管风险）。图释：2016 年版中国成人血脂异常防治指南将调脂治疗设置目标值[1]. 血脂异常基层诊疗指南 (实践版·2019)[J]. 中华全科医师杂志,2019(05):417-421.[2]. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）.中国循环杂志.2016,31(10);937-950.[3]. 丁文清, 董虹孛, 米杰. 中国儿童青少年血脂异常流行现状 Meta 分析 [J]. 中华流行病学杂志,2015,36(01):71-77.[4]. 甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识 [J]. 中国医学前沿杂志,2011,3(5);115-120.[5]. 中国 2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017 年修订版）[J]. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(11);925-936. |
