揭开“高血钙危急值”背后的真相

作者 | 翁妙珊 黄紫航 蔡键

单位 | 南方医科大学附属潮州中心医院

在临床工作中，原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤是高钙血症最常见的原因。近日，我们在工作中发现一例不同寻常的“高血钙危急值”，通过积极主动地与临床沟通，最终揭开了隐藏在“高血钙危急值”背后的真相。

7月9日，一个异常繁忙的周六中午，一个来自创伤骨科老年男性患者的急诊生化结果引起笔者的高度关注。只见该患者血钙结果高达3.92mmol/L，已启动危急值报告（本实验室高血钙危急值≥3.5mmol/L），同时还伴有肾功能受损（肌酐178umoL/L）（见图1）。

查看患者入院时（7月7日）的血常规结果，发现血红蛋白只有72g/L（图2），再查看患者的肝功能，有了更大的惊喜，总蛋白89.9g/L，球蛋白高达58.1g/L（图3）！而在临床诊断一栏，显示是“腰痛”！

图1

图2

图3

带着惊喜与疑惑，进一步查阅该患者的电子病历。患者男，70岁，入院前近3月在家弯腰搬东西时，突感腰部疼痛，呈陈发性钝痛，无向他处放射，能行走、骑车。入院前2月余开始出现双下肢乏力，偶有肢端麻木。在当地诊所就诊，予药物外敷，口服药物治疗，具体不详，症状未见明显好转。今为求进一步诊治来我院就诊，拟“腰痛，双下肢乏力查因”收入我院创伤骨科治疗。

既往史：自诉平素身体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。入院后行胸腰椎平片提示：1.胸11、腰1椎体压缩性骨折；2.胸椎、腰椎、骨盆骨质疏松；3.胸椎、腰椎骨质增生。

腰椎MRI提示：1.胸11、腰1、4椎体所见，考虑压缩性骨折，未排病理性骨折可能，请结合临床分析；2.腰2椎体考虑骨挫伤改变；3.腰椎间盘变性；4.腰3水平以下腰背部双侧竖脊肌挫伤。

此时笔者心里不禁嘀咕了下，“CRAB”？难道是多发性骨髓瘤？事不宜迟，笔者赶紧与主管医生进行沟通，告知对方，该患者具备多发性骨髓瘤“CRAB”症状：高血钙、肾功能损害、贫血、骨病的临床表现，建议请血液科会诊，并完善多发性骨髓瘤相关实验室检查，以明确诊断。主管医生接受建议，该患者在两天之后转入血液科诊治。

患者其他的实验室检查结果：

凝血常规：PT 10.9秒（9.8～12.8）、APTT 19.2秒（20.7～35.0）、FIB 4.47 g/L（2～4）、TT 17.2秒（14～21）。

血沉：>140mm/h（0～15）。

尿液分析：葡萄糖–、潜血–、蛋白质2+、白细胞酯酶–；尿沉渣分析：白细胞12.3个/ul、红细胞6.6个/ul。

大便常规：大便黄褐色；潜血-血红蛋白法弱阳性。

全型甲状旁腺激素：21.4pg/mL（15.0～68.3）；总维生素D：35ng/mL（30～100）；磷：1.39mmol/L（0.8～1.5）；镁：0.74mmol/L（0.67～1.04）。

转入血液科后进一步完善相关的实验室检查：

①骨髓细胞形态学分析报告：

②骨髓组织病理诊断报告：

③血清游离轻链检验报告：

④异常免疫球蛋白血症综合诊断报告：

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状：血钙增高、肾功能损害、贫血、骨病以及继发淀粉样变性等相关表现^[1]。

本案例老年患者，骨髓中浆细胞占14%，血清M蛋白含量35.9g/L，24h尿M蛋白含量1.36g。患者同时有骨髓瘤引起的相关表现：血钙高达3.92mmol/L（触发危急值警告），肌酐178umoL/L，且有中度贫血及骨病。

血清免疫固定电泳结果显示：ELP上有两条M蛋白带，一条与抗IgG和抗L形成特异性反应沉淀带，另一条与抗L形成特异性反应沉淀带。尿本周氏蛋白电泳结果显示：ELP上有两条M蛋白带，一条与抗GAM和抗L形成特异性反应沉淀带，另一条与抗L和抗Lf形成特异性反应沉淀带，患者为IgG-LAM+LAM双M蛋白血症，结合患者病史、临床表现、MRI及实验室检查结果，该患者诊断为多发性骨髓瘤（双克隆型IgGλ+λ）。

根据MM浆细胞分泌的免疫球蛋白类型，MM可分为IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链型、不分泌型及双克隆型，而双克隆型MM在临床中较为罕见^[2]。患者MM诊断明确，排除禁忌后，给予“VID”方案化疗（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松），同时辅以护胃、营养神经等治疗，过程顺利，病情好转、稳定，给予出院休息。

不知道有没有人注意到，本案例患者凝血常规结果APTT缩短了，只有19.2秒，是高凝还是有其它原因呢？笔者认为，APTT缩短可能与患者的高血钙叠加HCT过低有关。一方面，患者的高钙血症使得凝血标本血浆中会残余过多的钙离子；另一方面，患者中度贫血，HCT只有0.223，使得凝血标本的血浆量相对增加而导致采血管中的抗凝剂相对不足，不能充分螯合钙离子。双重作用之下，过多的钙离子导致APTT体外检测时过早凝固，结果出现缩短。

患者在转入血液科之后，笔者通过电话告知主管医生该患者APTT缩短的可能原因，并建议增加采血管抗凝剂用量，重新抽血再检测凝血常规，不过遗憾的是，后续凝血常规并未复查。

MM的临床表现及实验室检查结果具有多样性和复杂性，加之此类患者早期临床症状改变不明显，后期可因发热、腰腿痛、肾衰竭等容易被误诊而延误病情，临床上MM的误诊率高达50%^[3]。

大多数患者首诊科室通常不是血液科，而是因为骨痛就诊至骨科、风湿科，因为肾功能异常就诊至肾内科，或因为感染就诊至呼吸内科、感染科。近些年MM发病率呈不断上升趋势，一些患者及医生对该疾病认知不足，从而易导致误诊、延迟诊断，影响后期治疗效果。

本案例，实验室在发现“高血钙危急值”的不同寻常之后，通过积极主动与临床沟通，患者得以及时转科、诊断治疗，让我们倍感欣慰。正如四川大学华西医院贵老师所说的^[4]：“检验作为一门医学，其根基在于临床，在于患者。如果检验人发现了疾病可能的原因，直接联系患者去相应的临床科室确诊，患者会少走很多弯路，真正实现检验以患者为中心的目标。或者通过和临床沟通，或者通过检验分析意见报告，和临床一道，尽早明确患者疾病的真相，及时准确治疗，这应该是医学的终极目标。”

参考文献

[1]中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）[J].中华内科杂志,2022,61（5）：480-487.

[2] 白志瑶,戴宏斌,尹春琼,等．双克隆型多发性骨髓瘤4例临床及实验室综合分析[J].检验医学与临床202118卷第2期,2021,18(2)：234-237．

[3]陈云峰,葛亮,沈建江,等.免疫固定电泳及免疫球蛋白定量在多发性骨髓瘤诊断和分型中的应用[J].中国实验诊断学,2016,200(11):1881-1883.

[4] 李贵星.周末随想––我和我的行业.贵老师公众号.2022-07-30.

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