检验医学教育：挑战与机遇

      自Van Leeuwenhoek在1676年在显微镜下观察到红细胞和精子，显微镜和分光光度计作为医学检验的主要仪器使用了300多年。由于技术进步缓慢，临床检验项目少，检验医学在临床医学中的作用十分有限，一直被认为是临床医学的"辅助科室"。

     进入21世纪后，随着免疫学技术、分子生物学技术、自动化和信息化技术的飞速发展，检验项目成倍增长。目前，临床常用的检验项目有1000项左右，有明确诊断效能的检验项目超过4000项。检验医学在临床医学中的作用还在不断加强，检验医学正从医学舞台的边缘走向中央。其主要表现有以下三个方面。

(一)检验医学是循证医学的重要组成

    1992年Guyatt提出"Evidence－based medicine"的概念，辅助促使临床医学从经验医学模式向循证医学模式转变。2000年英国牛津大学临床生物化学家Price首次提出循证检验医学(evidence－based laboratory medicine, EBLM)。

     EBLM作为循证医学的分支之一，运用统计学方法(以排除偶然因素)，辅助临床医师使用最佳、最有效的检验项目，以达到为患者提供现有条件下最合理的医疗服务的目的。目前，推动循证检验医学最重要的机构是美国临床生物化学学会(National Academy of Clinical Biochemistry，NACB)和美国临床化学协会(American Association for Clinical Chemistry，AACC)。

     近年来，它们发布了一系列指南用于临床实践。NACB和AACC在2010年还共同成立了循证检验医学委员会，并于2014年共同发布了检验医学实践指南标准化操作程序。此外，在其他一些医学组织发布的临床指南中，循证检验医学的内容也越来越多。例如美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，分析显示有越来越多的分子肿瘤标志物列入其中。

(二)检验医学是转化医学的重要途径

     转化医学是基础研究到临床应用的双向过程。其精髓是以临床为中心的循环。转化医学的目标是新的药品和新的医疗器械。体外诊断(in vitro diagnostics，IVD)是指在人体之外，通过对人体样本(血液、体液、组织等)进行检测而获取临床诊断信息，进而判断疾病或机体功能的产品和服务。

     IVD属于医疗器械的一部分，主要包括仪器和试剂盒。IVD已经成为一个巨大的产业带，2013年全球体外诊断市场516亿美金，年复合增长率约4.4%。IVD产业的发展大大促进了临床检验项目的增加。其核心是生物标志物的研究和转化。

     随着基因组学、蛋白质组学的发展，以及人体血浆蛋白组、人体尿液蛋白组等计划的实施，发现了许多新的生物标志物。转化检验医学的核心就是将生物标志物转化为诊断效能明确的检验项目。其过程需要严格程序和评价，它需要产学研用协同合作方能完成。

(三)检验医学是精准医学的技术核心
      精准医学(precision medicine)又称为精准医疗，是指基于每个个体的基因差异而制定的个性化治疗方案。正如量体裁衣才能制作出合身的衣服一样，这样的医疗才会比传统医疗更加有效。

      精准医学的本质是个体化医学。精准医学的愿景主要是由两项重要技术来驱动的，即DNA测序技术和基因组技术。个体全基因组测序(whole genome sequencing, WGS)是精准医学的技术保障。

     精准医学计划开展主要得益于个体全基因组测序技术的飞速发展，现在分析一个人类个体基因组的成本只要2000美元。随着下一代测序技术(next generation sequencing，NGS)的不断发展，个体全基因组测序变得越来越便宜，今后有望变成临床检验的常规项目。基于不断发展的NGS新技术的精准医疗模式将在人类医学研究领域发挥重要作用。

      在新的历史条件下，检验医学教育如何适应新情况，培养引领我国检验医学未来发展的人才，是我们广大检验医学教育工作者面临的巨大挑战。

     目前，检验医学教育人才培养目标比较单一，主要是技能型人才。检验医学继续教育体系没有有效建立，目前还停留在学术会议和培训班阶段。我们应该不断创新人才培养模式，培养适应检验医学未来发展需要的多样化人才。

(一)培养检验医学创新型人才

     检验医学的创新越来越受到重视。2012年Clin Chem杂志曾专文介绍在检验医学领域的6位创新先锋。2016年颁布的《国家创新驱动发展战略纲要》已经将体外诊断等先进医疗装备和生物治疗技术列为需要重点发展的重点领域和关键环节。Price等探讨了检验医学创新的路径及面临的问题。

     检验医学创新重点包含以下两个方面：

     第一是IVD产业。我国目前在IVD行业总体创新能力不足，国外IVD仪器和试剂占我国IVD市场份额的50%以上，在一些大中型医院比例可能更高一些。近几年，我国IVD众多公司进入资本市场，其他一些行业的资本也大量进入IVD行业，这为检验医学创新提供了更大的机遇。产学研结合是培养适应IVD产业发展的创新型人才的有效途径。

     第二是临床实验室。临床实验室的发展呈现出中心化和分散化的趋势，一方面是流水线式的全自动化巨型临床实验室；另一方面是POCT和芯片实验室的发展，医学检验已经变得"随时随地"。第三方检验发展迅速，临床实验室也变成了独立的医疗机构。临床实验室内部也面临创新要求，例如满足临床和患者需求、检验流程的变革、新技术的开发、运营模式的创新等。Price等认为创新文化的不足是影响检验医学创新的最大障碍。我们应该厚植创新沃土，鼓励创新，培养一批检验医学行业的创新型人才。

(二)检验医师的培养

     经过近30年探索，我国检验医师的培养积累了丰富的经验。但是也面临一些问题，最为关键的有两个：

     一是检验医师没有形成临床共识，检验医师岗位一直没有得到人事部门的确认。对此我们需要按照《执业医师法》进一步明确其岗位职责。

     另一个需要迫切解决的问题是检验医师的来源问题。

     目前的途径是申请住院医师规范化培训或通过临床检验诊断学专业学位培养，再通过国家执业医师考试后获得检验医师资格。

     2013年开始我国五年制医学检验专业改为四年制医学检验技术，毕业后颁发理学学位，医学检验技术专业学生不可能成为检验医师。另外，临床医疗专业学生不愿意成为检验医师。因此，检验医师处在了没资格的人申请不了，有资格的人不愿意当的"真空地带"。检验医师培养的源头在哪里呢？

(三)检验医学相关专业能力认证和咨询师培养

     检验医学发展非常迅速，形成了很多不同的亚专业，如临床生物化学检验、临床微生物检验、临床免疫学检验、临床血液学检验、临床体液检验、临床细胞学检验、临床遗传学检验、临床分子生物学检验等，每一个亚专业都需要特定的专业技能。检验医学相关的咨询师的培养也没有得到重视，如遗传咨询师(genetic counselor)在欧美已经成为一个重要的职业。

     目前，我国检验医学的继续教育还停留在通过会议或培训班拿学分的阶段，迫切需要形成权威培训认证机构对从事检验医学人员的(亚)专业能力进行教育和认证，以不断提高检验医学从业人员的水平和能力。

(四)适应个体化医学时代的复合型人才培养

     后基因组时代，分子诊断学已经成为医学发展中最激动人心的领域。好莱坞电影明星安吉丽娜·朱莉预防性切除乳房和卵巢更是革命性地改变了医学的模式。朱莉在没有任何病变的情况下进行外科性预防性切除，医学检验人员俨然变成了"算命先生"。

     2015年欧洲临床化学与检验医学联合会(European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，EFLM)和欧洲药物基因组学与个体化治疗学会(European Society of Pharmacogenomics and Personalised Therapy，ESPT)联合成立的个体化检验医学工作组对18个欧洲国家学校检验系主任和医院检验科主任的调查显示，虽然大家认识到个体化医学是未来发展的方向，但是仍然面临知识结构、学科整合等诸多问题。个体化医学将是一个全新的医学时代，如何培养与此相适应的高水平人才，对检验医学教育者来说既是机遇，也是挑战。

(五)医学检验科学家的培养

  医学检验科学家(medical laboratory scientists)是具有研发能力的医学检验技术人才。在欧美发达国家都具备大量的医学检验科学家，据美国CDC 2008年发布的美国检验医学现状报告，2006年美国从业的大约30万医学检验技术人员中，有160760名为医学检验科学家。

     在分子诊断学技术、质谱技术等领域，医学检验迫切需要采用自建检测方法(laboratory developed tests，LDTs)开展一些新的检验项目。LDTs的开展需要大量的医学检验科学家。此外，医学检验参考实验室、IVD产品研发以及生物技术实验室也需要大量的医学检验科学家。