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巨细胞病毒感染患儿听力损害危险因素分析

笔者苏洛 2018-12-10 02:13 PM 1222人围观 技术

既往的观点和实践

巨细胞病毒(CMV)是一种疱疹病毒,大约40%~100%的成年人都曾感染过CMV。


一般CMV原发感染之后是慢性感染或病毒潜伏期,患者没有症状。然而,尤其是在免疫功能低下的患者中,CMV可能在胃肠道中被激活。


炎症性肠病(IBD)患者,通常因为治疗、营养不良以及疾病导致的免疫缺陷等原因,可能会产生免疫抑制,使得CMV有机会被激活。 


之前有研究显示,中度至重度IBD患者在疾病发作期间,CMV检出率高达21%~34%。


目前常用的CMV检测方式有聚合酶链式反应(PCR)、组织病理学检测(如苏木精和伊红染色,HE)和免疫组织化学检测(IHC)等。


有研究显示,病理学HE染色的特异性为92%~100%,但敏感性差(10%~87%)。免疫组化检测的敏感性较高(78%~93%)。


组织PCR检测速度快,灵敏度高,且对样本的要求低。


面临 的问题

                                                           

关于CMV感染对IBD的影响,有研究认为CMV会导致IBD复发或治疗难度加大,但是也有数据显示对CMV进行治疗后,IBD症状或疗效并无改善。


此外,区分CMV潜伏感染和CMV活动性感染,通常比较困难。


肠道CMV活动性感染,会导致肠道组织受累。但是由于缺乏大型研究和数据,活动性CMV感染是否会影响IBD治疗和临床结局,目前尚不清楚。


尽管有“IBD诊治共识”建议,对严重活动性IBD患者进行CMV检测,但IBD病理检测难度较高,CMV检测方式不统一,抗病毒治疗对IBD的改善不确定。


因此,目前CMV检测对IBD患者的临床意义还存在争议。


目前的问题主要集中在以下两个方面:


聚合酶链式反应(PCR)、组织病理学HE染色、免疫组织化学检测(IHC)在CMV检测中各有什么特点?


CMV感染对IBD的疾病进展和临床结局有什么影响?


这项研究有什么新发现


这是一项回顾性队列研究,对180名IBD患者的310份活检组织样本,进行了CMV检测。


检测方式包括:PCR、免疫组化(IHC)、组织病理学HE染色。


研究结果显示,310份组织样本中有37份经PCR检测CMV阳性。其中51.4%仅PCR阳性,35.1% 免疫组化和PCR检测同时阳性,13.5% HE染色/免疫组化/PCR检测同时阳性。


CMV免疫组化检测阳性的样本,经常出现HE染色阴性。对13个PCR检测CMV感染阴性的组织样本进行免疫组化检测,结果100% CMV感染阴性。


180例患者中,经检测有25例CMV感染阳性(其中40% PCR检测阳性,40%免疫组化/PCR检测阳性,20% HE染色/免疫组化/PCR 检测阳性)。


值得注意的是,感染CMV的IBD患者手术率,会随着CMV检测阳性结果的数量增加而增加。


免疫组化/PCR检测阳性的患者,手术率为60%;HE染色/免疫组化/PCR检测阳性的患者,手术率为80%,而仅PCR阳性的患者,手术率为26.8%,存在显著差异。


在所有25例CMV感染阳性的患者中,有20例患者接受了抗CMV治疗。


尽管接受了治疗,但HE染色/PCR检测同时阳性的患者中,有80%仍未能避免手术。


总的来说,不同检测方式会影响CMV活动性感染的检测率,进而影响医生对患者手术风险的判断。


尽管PCR是最常使用的CMV感染检测方法,但PCR阳性结果并不能单独用于判断CMV活动性感染。


病理学HE染色对于CMV感染的检出率最低,但一旦HE染色检出CMV阳性,患者的手术风险是最高的。


对于CMV免疫组化检测阳性的患者来说,抗CMV治疗会使患者显著受益,因此免疫组化可以作为IBD中有临床意义的CMV最佳检测方式。


启示和影响


1. 不同CMV感染检测方法的比较


这项研究结果表明,对于IBD患者的活动性CMV感染,PCR的灵敏度更高,而病理学HE染色的灵敏度更低。在中度至重度活动性IBD患者中诊断CMV活动性感染,免疫组化检测的特异性更高。


先前的研究已经注意到,单独的病理学HE染色有30%的结果可能是假阴性,这项研究结果同样提示,仅依靠病理学HE染色可能导致错误诊断。


与常规病理学HE染色相比,使用针对CMV早期抗原的抗体进行免疫组化检测,可以增加活动性CMV感染的诊断率。


之前有研究显示,对于CMV感染,病理学HE染色的敏感性为29%,而免疫组化检测的敏感性为78%~93%。因此,免疫组化检测被认为是识别组织切片中CMV的金标准。


然而,免疫组化检测需要的时间和费用更高。在这项研究中,PCR的成本最低(17.38美元),免疫组化(52.10美元)最高。


尽管PCR的特异性尚不清楚,但PCR可快速且高灵敏度地检测消化道组织中的病毒DNA,不过PCR无法区分CMV潜伏感染和CMV活动性感染。


之前有研究表明,存在炎性病变的组织更可能出现PCR检测阳性。 


2. CMV感染对IBD临床结局的影响


在这项研究中,PCR检测的CMV阳性率为14%(26/180),且超过70% PCR阳性的患者曾使用过糖皮质激素治疗,可反映出患者的疾病严重程度。


曾使用过激素治疗,激素难治性的IBD,被公认为CMV检测阳性的风险因素。之前一项回顾性病例对照研究发现,激素难治性的UC患者,结肠组织中CMV的检出率提高了10倍。


目前,CMV感染对IBD疾病的影响还存在争议。


这项研究发现,PCR检测CMV感染阳性的患者,手术风险并没有显著地上升(20% vs. 26.8%)。


但如果PCR检测阳性的患者,同时免疫组化检测阳性时,手术率将增加至60%。如果再同时满足病理HE染色阳性,手术风险将高达80%。


这些数据支持免疫组化用于检测IBD患者的CMV感染,同时也证实了CMV感染对IBD疾病进展和手术风险的影响。


尽管单独的组织PCR检测似乎并不能提示CMV相关的手术风险,但PCR可以与免疫组化组合使用,大大提高了CMV的检测的临床价值。


3. 针对IBD患者CMV感染治疗的意义


关于CMV感染是否是中度至重度活动性IBD的致病因素,一直存在着较大的争议。


一些研究认为针对CMV的抗病毒治疗并不能改善IBD患者的临床结果、住院时间或结肠切除率。


但也有学者认为抗CMV治疗对IBD患者存在益处,特别是在激素依赖和激素难治性IBD患者中。


这项研究纳入中度至重度活动性IBD患者,其中大多数接受过大剂量激素治疗,是CMV感染风险最高的患者。


结果显示,如果患者CMV免疫组化检测结果阳性,则抗病毒治疗的获益较大。相反,单独PCR检测阳性,可能不足以作为抗病毒治疗的指征。


总结


这项研究发现,IBD患者检测CMV感染时,单独PCR阳性并不影响患者后续的手术风险,但如果免疫组化或病理HE感染也显示CMV阳性,手术风险将大大增加。


对于中度至重度IBD患者,特别是曾使用大剂量激素治疗的患者,应积极检测CMV感染。


具体来说,组织PCR检测阳性的患者,应该进一步进行免疫组化检测;相反,当PCR或HE染色检测结果阴性时,免疫组化检测的必要性大大降低。


组织CMV感染PCR检测是一种定性检测方式,在临床上可用于风险分层。


PCR阳性的患者应该进一步进行免疫组化检测,如果免疫组化检测结果也是阳性,则应该接受抗病毒治疗。


但无论是否接受抗病毒治疗,CMV免疫组化阳性的患者手术风险仍然较高。


文献来源:Inflamm Bowel Dis. 2018 Jun 8;24(7):1539-1546.

来源: IBD学术情报官
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