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先拔管还是先拔针?一文搞定静脉采血 5 个常见问题!

归去来兮 2022-3-29 269人围观 技术

近日,大家在丁香园检验时间后台经常求助关于静脉采血的一些问题。现参考中国卫生行业标准 WS/T 661-2020《静脉血液标本采集指南》,将大家重点关注的几个问题整理如下,供大家参考。



Q1 如何选择穿刺静脉?


关于采血静脉的选择,有以下三点建议:

01 首选手臂肘前区静脉,优先顺序依次为正中静脉、头静脉及贵要静脉。
 

图源:参考书籍截图

02 当无法在肘前区的静脉进行采血时,也可选择手背的浅表静脉。
 

图源:作者拍摄

03 全身严重水肿、大面积烧伤等特殊患者无法在肢体找到合适的穿刺静脉时,可选择颈部浅表静脉、股静脉采血。
 

图源:作者拍摄

图源:参考书籍截图

不宜选择的静脉,包括以下三点:

01 不宜选用手腕内侧的静脉,穿刺疼痛感明显且容易损伤神经和肌腱。

02 不宜选用足踝处的静脉,可能会导致静脉炎、局部坏死等并发症。
 

图源:作者拍摄

03 其他不宜选择的静脉包括:

  • 乳腺癌根治术后同侧上肢的静脉(3个月后,无特殊并发症可恢复采血);



  • 化疗药物注射后的静脉;


  • 血液透析患者动静脉造瘘侧手臂的血管;


 
  • 穿刺部位有皮损、炎症、结痂、疤痕的血管。



Q2 采血部位皮肤如何消毒?


可使用的消毒剂包括(不限于):碘酊与异丙醇复合制剂,葡萄糖酸洗必泰,聚维酮碘与乙醇复合制剂,碘、醋酸氯己啶与乙醇复合制剂,75% 医用酒精等。

对于采集部位的皮肤消毒要求为:

01 以穿刺点为圆心,以圆形方式自内向外进行消毒,消毒范围直径 5 cm,消毒 2 次。

02 由于消毒剂发挥作用需与皮肤保持接触至少 30 s,待自然干燥后穿刺,可防止标本溶血及灼烧感。

03 如静脉穿刺比较困难,在消毒后需要重新触摸血管位置,宜在采血部位再次消毒后穿刺。

根据《导管相关性感染防控最佳护理实践专家共识》,如需采集血培养标本,要求采用「三步法」或「一步法」消毒穿刺部位皮肤。

三步法操作步骤:

图源:作者制作
 
备注:对碘过敏的患者,在第一步基础上再用 75% 乙醇消毒 60 秒,待乙醇挥发干燥后采血。

一步法操作步骤:

0.5% 葡萄糖氯己定乙醇作用 30 秒(不适用于 2 个月以内的新生儿)或70%异丙醇消毒后自然干燥(适用于 2 个月以内的新生儿)。注意穿刺点消毒后不可再碰触。


Q3 止血带捆扎时间是多久?


止血带捆扎时间是大家比较困惑的问题:

@想*:有没有关于采血时,止血带捆扎的时间的一个比较标准的出处?我们医院规定,采血时,止血带捆扎不超过 1 分钟。

@Ab**tor:我看检验书上写上压脉带不超过 2 min。

《指南》对于止血带绑扎时间也有具体操作要求:


  • 绑扎部位:在采血部位上方 5 cm ~ 7.5 cm 的位置。


  • 绑扎时间:宜在开始采集第一管血时松开止血带,使用时间不宜超过1 min。如某些情况止血带需要在一个部位使用超过 1 min,宜松开止血带,等待 2 min 后再重新绑扎。如需绑扎止血带的部位皮肤有破损,宜选择其他的采血部位。


  • 乳酸:如使用静脉血检测(首选动脉血检测)宜在不绑扎止血带的情况下采血,或穿刺成功后松开止血带待血液流动至少 2 min 后采集。


根据指南要求,在开始采集第一管血时即松止血带,但临床上患者的血管条件及血运情况远没有那么标准。

就如 @墨*黎 的留言:就止血带而言相对于不同的人情况也不一定相同。有些人可能因为血管较细,在绑住止血带的情况下出血速度慢,解开止血带后出血速度变快。有些人在绑住止血带和解开止血带时出血速度都可以。还有些人在绑住止血带时出血速度快,但解绑后反而不出血。所以,止血带捆绑时间应该视情况而定。


Q4 采血顺序如何要求?


不同采血管的采集顺序如下:
 

图源:作者制作

下图为有血培养标本时的采集顺序简化版,便于大家记忆:

图源:作者制作

 
注意:

01 用于分子检测的采血管宜置于肝素抗凝采血管前采集,避免可能的肝素污染引起 PCR 反应受抑。

02 用于微量元素检测的采血管宜充分考虑前置采血管中添加剂是否含有所检测的微量元素,必要时单独采集;不宜使用注射器采集。

03 使用蝶翼针且仅采集柠檬酸钠抗凝标本时,宜弃去第一支采血管。被弃去的采血管用于预充采血组件的管路,无需完全充满。


Q5 先拔管还是先拔针?


《指南》规定先拔管后拔针,具体步骤为:先松开止血带→从采血针/持针器上拔出最后一支采血管→从静脉拔出采血针。

@olilyo 认为先拔管后拔针为好,但也要具体问题具体分析:

  • 采血过程顺利,标本为非抗凝血,未到采血最高线时,可以先拔针,这时采血针硅胶管内血液可以留入标本管内。


  • 采血为抗凝血,应采血到该管的采血线,且先拔管再拔针,以确保采血量标准,抗凝比例不变。(采血量过少抗凝比例就变了)


  • 采血过程中若发现采血管负压不够,则先拔管再拔针,避免针头血液外溢,造成污染。如离心脱帽后发现采血管口处有破裂。此种情况不好察觉。


关于静脉采血,大家还有哪些疑问,欢迎留言区一起讨论~



题图来源:图虫创意
参考文献:
1. 中华人民共和国卫生行业标准WS/T 661-2020.静脉血液标本采集指南.
2. 导管相关性感染防控最佳护理实践专家共识.

来自: 丁香园检验时间 | 作者:董明芬
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