找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

  • QQ空间
  • 回复
  • 收藏

糖尿病分6型,分型诊断流程看这里!

归去来兮 2022-3-15 167人围观 技术

















































糖尿病的病因分型诊断是精准治疗的前提,如何建立糖尿病的规范化病因分型诊断流程,有序地综合临床表现、实验室检查和基因检测,从而正确分型诊断是临床亟需解决的问题。《糖尿病分型诊断中国专家共识》2022版的内容主要包括糖尿病的分型建议、糖尿病的分型诊断依据及要点、不同类型糖尿病的临床特征和糖尿病分型诊断流程等。


糖尿病分型建议


共识建议根据病因将糖尿病分为1型糖尿病(T1DM)、单基因糖尿病、继发性糖尿病、妊娠期糖尿病(GDM)、未定型糖尿病和2型糖尿病(T2DM)6种类型。不同学术组织指南和本共识关于糖尿病分型的建议见表1。



糖尿病分型诊断流程


共识推荐采用以下规范的诊断流程对糖尿病分型(图1)。


图1 糖尿病分型诊断流程


一、明确是否为新生儿糖尿病(NDM)、GDM、暴发性T1DM和继发性糖尿病


通过采集病史(起病年龄、用药情况、既往史、提示性临床特征等)、体格检查、基本检验(血糖、HbA1c及C肽)等,可明确糖尿病的分型。(1)根据患者的起病年龄、妊娠情况和血糖值,基本可明确NDM和GDM。(2)根据患者突发高血糖,起病伴酮症或酮症酸中毒,结合实验室检查(血糖、HbA1c、C 肽),符合暴发性T1DM标准者可明确诊断。(3)根据特殊用药史、已知原发基础疾病所致糖尿病或免疫综合征,伴遗传综合征等,需考虑为继发性糖尿病。


二、明确是否为自身免疫性T1DM


对于临床疑诊T1DM,有如下表现之一者应先根据GADA检测结果判断分型:(1)起病年龄<20岁;(2)以酮症或酮症酸中毒起病;(3)起病时“三多一少”症状明显;(4)起病前体型非肥胖;(5)病程1年内刺激后C肽<600>6个月。如GADA阳性,可诊断为自身免疫性T1DM;如GADA阴性,应加测IA‑2A和ZnT8A以提高诊断率;若IA‑2A和(或)ZnT8A阳性,可诊断为自身免疫性T1DM。


➤对于胰岛抗体阳性的自身免疫性T1DM患者,如起病后一直依赖胰岛素治疗可判定为经典性T1DM亚型;


➤对于起病年龄≥18岁、起病半年内不依赖胰岛素治疗者判定为LADA亚型;


➤而<18 岁起病的青少年,起病半年内不依赖胰岛素治疗者则判定为LADY亚型。 


三、明确是否为特发性T1DM 


对于3个胰岛自身抗体均阴性、临床上仍高度疑诊T1DM患者,可考虑特发性 T1DM的诊断。特发性T1DM是一类病因未明糖尿病的暂时性诊断。研究发现,在明确诊断为特发性T1DM的人群中,有相当比例实际上归属为MODY。美国<20岁抗体阴性青少年糖尿病患者中MODY为8%;挪威<15岁抗体阴性青少年糖尿病患者中MODY有6.5%;而在我国的一组特发性T1DM患者中MODY占19.5%。另有研究显示,起病年龄<30岁且胰岛自身抗体阴性患者中,约有20%患者为单基因糖尿病。因此,应重视在胰岛自身抗体阴性的“特发性T1DM”患者中进行基因筛查。


共识建议:对于起病<20岁+胰岛自身抗体阴性者,或起病在20~30岁+胰岛自身抗体阴性+起病时非肥胖者,应开展基因检测,以排查单基因糖尿病。如基因检测阴性,且随访中C肽处于较低水平或C肽快速下降,则考虑诊断为特发性T1DM。


四、明确是否为单基因糖尿病 


单基因糖尿病种类繁多,迄今已知70余个基因与单基因糖尿病发生有关。在临床实践中,应结合各个单基因糖尿病的临床征象和发病机制,针对性开展相关基因检测,以排查单基因糖尿病。


建议对具有以下特征之一者进行基因筛查:


(1)6月龄前发病;

(2)起病<20岁+胰岛自身抗体阴性;

(3)起病在20~30岁+胰岛自身抗体阴性+非肥胖;

(4)持续轻度升高的空腹血糖和HbA1c;

(5)新生儿期有高胰岛素性低血糖症;

(6)母系遗传,伴听力受损、视神经萎缩或骨骼肌表现等;

(7)与肥胖程度不符合的显著黑棘皮表现,有严重胰岛素抵抗;

(8)合并先天性心脏病、胃肠道缺陷、脑畸形、视力听力异常、智力发育迟缓、生长发育障碍、严重腹泻、肾发育异常或其他自身免疫病等可疑与基因突变相关者。


对于疑诊单基因糖尿病的患者,若临床表型提示由特定基因突变所致,可采用Sanger测序。若未发现异常则进行NGS,必要时做CNV测序等检测。需筛查的待选基因应根据临床表型、实验室检查及糖尿病家系遗传方式综合决定。若呈母系遗传,并伴神经性耳聋、视神经萎缩、肌痛及高乳酸,则提示线粒体糖尿病,应先行Sanger测序以检测是否存在临床最常见线粒体基因 m.3243A>G突变。若Sanger测序未见m.3243A>G突变,再考虑线粒体全基因组测序。

基因检测明确存在突变且有致病性时,可诊断为单基因糖尿病;如果为意义不明的突变则诊断为未定型糖尿病。


对于基因检测阴性者,需要持续随访胰岛自身抗体和C肽变化,根据具体情况分型:若患者C肽水平低,长期依赖胰岛素治疗,可诊断为特发性 T1DM;否则诊断为T2DM。单基因糖尿病筛查流程见下图。


图2 单基因糖尿病筛查流程


以上内容摘自:中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家代谢性疾病临床医学研究中心. 糖尿病分型诊断中国专家共识 [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(2) : 120-139.

来自: 医脉通临床指南
我有话说......