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重视中国女性生殖道感染及阴道微生态诊治

笔者苏洛 2018-11-21 01:27 PM 2050人围观 技术

生殖道感染(reproductive tract infection,RTI)是女性的常见病和多发病,由于各种细菌、病毒、假丝酵母菌、滴虫、衣原体、支原体等病原体的侵袭,引起女性生殖道感染的一大类疾病的总称。

中国女性生殖道感染现状

生殖道感染是影响和危害女性健康的常见病,2004年,一项全国14家医院3 590例门诊患者的流行病学调查结果显示,患者以炎症性疾病(包括阴道炎、宫颈炎、盆腔炎和泌尿系统感染)就诊的人群达到55.6%。在卫生部有关"中国部分城市已婚妇女妇科常见病的流行疾学调查"结果显示:妇科常见病中生殖道感染患病率最高,约42.9%。一项全国9家协作医院参与的中国医院就诊人群阴道微生态状况调查结果显示,常见生殖道感染患病率为40.2%。女性下生殖道感染中常见的感染为细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)、外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)和滴虫性阴道炎(trichomonas vaginitis,TV)。随着诊断技术和专业水平的提高,需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis,AV)逐渐从非特异性阴道炎中被分离出,在人群中的检出率约为10%。

如果按每年女性就诊人次7亿计算,有3亿多人受到感染性疾病的困扰,且其发病率呈逐年递增趋势,严重影响了女性生殖健康。因此,女性生殖道感染同性传播感染已成为全球性重大社会及公共卫生问题,给家庭及社会带来严重负担。

不同于威胁女性生命的生殖道恶性肿瘤,感染性疾病患者就诊时通常主诉为"阴道分泌物增加、异味、瘙痒、腹痛"等,由于临床医生对生殖道感染发病机制的远期危害认知不充分而不诊不治;因临床表现不特异、检测方法不恰当而依据经验导致的乱诊乱治,或者由于诊断不确切,盲目应用抗"炎"治疗,从而导致目前生殖道感染性疾病的正确诊断率低、抗菌药物合理使用率低、治愈率低和复发率高,即"三高一低"的诊疗现状。因此,对于女性生殖道感染性疾病的规范化诊断亟待解决。

阴道微生态评价系统在生殖道感染诊治中的意义

女性生殖道感染治疗的前提是准确的诊断,既往临床多采用湿片法、培养法等进行生殖道感染性疾病的诊断,其诊断敏感性、准确性欠佳。且湿片法等对于阴道微生态环境无法全面评价,对需氧菌和厌氧菌性阴道炎的诊断能力有限。因此,如何解决诊断问题成为人们关注的重点,也是提高女性下生殖道感染治疗水平的关键。

在国外由于阴道微生态相关临床和基础研究分离,使得阴道微生态的概念在临床应用中受到一定限制。而我国阴道微生态研究一直是临床与基础并行,最终研发出了我们国家自己独特的阴道微生态检测仪器和下生殖道感染诊断平台,相关技术处于国际领先,目前在我国已受到多数妇产科临床医生的关注,并用于女性下生殖道感染的临床诊断。

阴道微生物菌群种类繁多,相互共生、拮抗,其变化受到体内、外各种因素的影响,处于动态变化中。女性阴道微生态评价系统主要对寄生于女性生殖道内的各种微生物,如细菌、原虫、念珠菌等进行评价。其检测核心包括形态学和功能学两个环节。形态学检测主要通过革兰染色后显微镜下直接观察样本中微生物的构成及形态,如判断染色后的大杆菌是革兰阳性的乳杆菌还是革兰阴性的致病大肠杆菌;判断有无假丝酵母菌孢子、芽生孢子和假菌丝的存在,通过革兰染色后更有利于将既往的非特异性阴道炎如AV、BV通过形态学的评分进行诊断,以利于临床处理;同时通过AV评分、Neugent评分能对病情分级,指导治疗并判断预后。功能学检测主要通过检测样本中微生物相关的代谢物及预成酶的活性参数,协同判定主要的菌群及其功能。除单一生殖道感染外,目前研究发现我国阴道炎中有50%左右为混合性感染,采用阴道微生态系统进行检测有利于精准的诊断混合感染,以指导诊疗方案,避免因漏诊和治疗的不恰当导致患者反复就诊。

女性阴道微生态评价体系的建立能系统评价女性下生殖道的微环境,既往以白细胞数量作为判断炎症的标准,而阴道微生态检测体系中加入了白细胞酯酶的检测,改变了以往诊断的单纯白细胞升高而白细胞酯酶阴性的"炎症"状态。同时,根据形态学的变化,有利于对白细胞并不多但实际为生殖道"炎症"疾病的检出,如BV。同时,对临床中一些有症状却查不出疾病的特殊人群的阴道微生态进行评价,如细胞溶解性阴道病及菌群抑制状态。

在治疗中,阴道微生态概念的提出,使得人们不仅关注阴道微生态失衡后导致的各种阴道炎,更关注阴道整体的微生境,使得在治疗阴道炎"杀致病菌"的同时,转而更重要"促进益生菌"的恢复,在使用抗菌药物治疗时加入益生菌或益生元,并促进阴道粘膜修复,从而更全面的促进阴道微生境的恢复。

2016年由廖秦平教授牵头,刘朝晖、安瑞芳、薛凤霞等数十位专家在第10期《中华妇产科杂志》共同发布了《阴道微生态评价的临床应用专家共识》一文,这是我国阴道微生态领域第一项量化规范临床指标的文件。《专家共识》的提出,带动了相关诊疗标准、医疗设备、药剂试剂的专业化和规范化。

阴道微生态检测评价中的相关问题

1.关于阴道微生态临床检测方法:

随着阴道微生态理念的深入人心,各种阴道微生态检测技术也如雨后春笋般涌现。目前用于临床的检测方法中,有单独采用形态学检测,也有单独采用功能学检测的方法,由于各种微生物代谢产物及预成酶的基础研究尚显不足,微生物的预成酶及代谢产物之间有交叉,特异性较差,使得单一采用功能学检测进行阴道炎的诊断准确性较低,故单一采用目前开发的功能学的检测具有一定的局限性。经过十余年的摸索与临床实践,中华医学会妇产科分会感染疾病协作组推荐阴道微生态诊断方案应为形态学结合功能学检测,形态学检测为主,功能学检测为辅,以期能全面、系统的评价女性阴道微生态状况,从而实现治疗的准确性和个体化。

2.分子生物学检测技术在阴道微生态领域中的应用:

既往对于阴道微生物的研究多采用培养法,但由于培养基的局限性,使得只有部分细菌被培养出,部分不适宜该培养基的细菌或含量少的细菌或某些病毒等不能被识别出来,导致人们对于阴道微生物的认识不全面。分子生物学技术的出现在微生物研究领域中具有里程碑式的意义。包括密度梯度凝胶电泳(DGGE)、限制性片段长度多态性分析(RFLP)等,尤其是二代测序技术的出现,以及蛋白组学、代谢组学、宏基因组学等技术的不断应用,使得科学家们对阴道内菌群的认识越来越深入。目前的二代测序技术数据量大、信息丰度高、耗时短、价格降低,使其在人体微生态科研领域中应用较广。

生殖道感染与妇产科疾病

女性生殖道感染性疾病并不仅是局限于下生殖道的各种阴道炎,如处理不当,则与多种妇产科疾病密切相关,甚至影响两代人的健康。

某些生殖道感染如细菌性阴道病等,可能会增加各种妇产科手术后不良事件的发生率,因此建议在术前进行相应感染性疾病的检查并治疗。宫颈癌的发生除了与持续的同一高危型别人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染相关,近年研究表明,与滴虫性阴道炎、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染、AV、BV等通过改变阴道局部微环境,降低局部免疫力相关。

BV、B族链球菌等生殖道感染会增加产科母儿不良妊娠结局,导致流产、胎膜早破、早产等的发生。且目前梅毒、艾滋病等性传播感染在孕产妇中的发病率也呈上升趋势,如垂直传播给胎儿可能导致新生儿先天性艾滋病、先天性梅毒、多器官损害、死产等情况,形式不容乐观。

绝经后妇女由于雌激素减少,外阴阴道逐渐萎缩,上皮变薄细胞内糖原含量少,阴道内益生菌失去营养支持数量下降,使阴道pH值上升,局部抵抗力下降,致病菌侵入引起阴道炎症;也会造成老年性膀胱炎、尿道炎等。

90%的上生殖道感染是由下生殖道感染上行所致,盆腔炎后可影响女性的生育力,导致不孕不育、宫外孕的发生。性传播感染在性伴侣之间通常存在交叉感染,包括淋菌、梅毒、衣原体、支原体等,其感染在性伴中的协同检出率高于普通生育人群,同样引起男性临床症状,导致相关疾病的发生。如衣原体感染男性可导致男性不育、尿道炎、附睾炎等,最终影响生殖健康。对于此类感染人群应重视性伴侣的同时管理,降低治疗的不彻底性和反复发作。同时,鉴于生殖道感染对男女双方生育力的破坏,应重视生育力的保护,其预防关口应前移。

对于支原体感染目前在临床工作中主要存在2个问题,一是对支原体的致病性认识不清,二是支原体的检测问题。支原体是一种条件致病微生物,正常人群中有较高的携带率,但很多是无症状携带者。因此,如何评价支原体致病性成为临床医生关心的重要问题。2016年发布的《生殖道支原体诊治专家共识》中推荐采用核酸分析的方法进行支原体检测,并对何时治疗支原体给出了具体建议。

阴道微生态研究进展

近年来,人体微生态及阴道微生态相关研究进展迅速,但仍有大量未知问题需我们进一步探索及认识。阴道微生态评价系统及生殖道感染诊断平台,虽较既往诊断技术有所提高,但仍有较大优化空间。目前已经认识到很多疾病的源头为生殖道感染性疾病,故应在临床工作中及早、准确、积极的治疗生殖道感染。

来源: 医君
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