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超出仪器检测上限,组长居然说正常?临床质问怎么跟患者解释?! ...

归去来兮 2021-12-17 163人围观 技术


在审核报告时发现一位患者的抗缪勒管激素(AMH)超出了我们仪器(贝克曼 DXI800)的检测上限,我第一反应是这应该是生殖医学中心的不孕患者吧。


但是扫了一眼患者信息发现,「年龄:9 岁,性别:男」,就诊科室:内分泌遗传代谢门诊。


是什么病让医生给小孩查 AMH 呢?我又看了一眼临床诊断「小阴茎」。


这个诊断引起了我的兴趣,难道是因为 AMH 高导致患儿生长发育出现问题,才有了这种临床表现吗?



01

今年已有 6 位小患者 AMH 超上限


带着这个问题(和一点点八卦的心理),我查找了有关「小阴茎」的书籍资料,或许是因为书籍年代较久远(2011 出版),并没有提及 AMH 对该疾病的诊断价值,于是我又查看了今年一月份至今,同样临床诊断的所有患儿的 AMH 结果,发现在 7 例病历中,除了一例为 22.31 ng/mL,其余均大于上限(23.6 ng/mL)



在我的认知中,AMH 如今最主要的临床应用是评估女性的卵巢储备功能及生育能力,诊断卵巢早衰(POF)、多囊卵巢综合征(PCOS),其他还可以辅助颗粒细胞瘤的诊断,预测女性绝经年龄等,在儿童中的应用真的知之甚少,没办法,只能再去查文献。



02

AMH 的生理功能


AMH 在胚胎早期性别和性器官的定向分化起着重要的作用。


在男性胚胎中,睾丸支持细胞从第 8 周开始分泌 AMH,以旁分泌的方式作用于缪勒氏管,抑制其发育和分化,而胚胎阶段的另一套生殖管道乌尔夫氏管不受抑制,发育成输精管、附睾和精囊。相反,女性胚胎的 AMH 直到第 36 周才开始由卵巢初级卵泡的颗粒细胞分泌,因此缪勒氏管得以保留,发育成为输卵管、子宫及阴道上端。如果胚胎时期 AMH 合成或分泌异常,会导致假两性畸形。


男性 AMH 水平出生后会有短暂下降,之后维持高水平直至青春期,青春期后随着睾酮合成的增加 AMH 的水平迅速下降,成年后维持在极低水平。男性 AMH 的主要生理作用表现为调节睾丸间质细胞的功能。睾丸间充质细胞能合成分泌雄激素,可促进精子的发生和男性生殖器官发育,以及维持第二性征和性功能。


女性 AMH 水平在出生时远低于男性,至青春期前 AMH 水平较低,且呈比较复杂的上升趋势,在青春期时达到峰值,之后随着年龄的增长而逐渐下降,并且在更年期后急剧下降并维持在极低水平。女性 AMH 主要由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌,可通过抑制卵泡募集和发育,防止过多的卵泡损耗,保留卵巢的储备功能。



03

超过上限 =「高」吗?


看了文献,虽然大体清楚了 AMH 的生理功能,男性自出生至青春期 AMH 处于生理性高值,但是这个值有多高?会超过仪器的检测上限吗?我仍然对于儿童的结果没有什么头绪,所以去请教我们组长。



老师,这些小孩的 AMH 这么高,是什么病啊?文献说 AMH 影响胚胎的性别发育,但是这些小孩都十多岁了,还会影响其发育吗?


组长:AMH 有多高?


都超过我们仪器的检测上限了!


组长:超过上限就是高吗?


那还不高吗?我们平时做的那些不孕女性也会高,但也高不了这么多呀。


组长:你拿明朝的剑斩清朝的官啊?你仔细看看我们的报告单,有什么问题吗?


收到组长的提示,我又仔细研究了 LIS 中的报告单,发现这个患儿的 AMH 已经超出上限,系统居然没有「↑」提示,然后「参考区间」那一栏里也都是空白的,也就是说我们系统没有提供这些小患者的参考区间。


我又去找了试剂的说明书,发现也只提供了成年男性的参考区间,女性的参考区间倒是详细,根据年龄分了好几个阶段。


知网相关文献中,几乎清一色的在研究育龄期妇女的 AMH 参考区间,儿童的少之又少。在湖北地区的一个研究结果显示,男性儿童从出生到 12 岁,其参考区间的均值有大幅度变化,且均高于我们的设备检测上限。


图源:文献截图


所以,这些超出上限的 AMH 未必是真的高,而是因为他们本身就处于生理性的高值。




思考


看着这些没有具体数值,也没有参考区间的报告单,让我想起了之前遇到的几个临床医生的灵魂拷问:



「你们这个铁蛋白结果,只有个数值,后面又没有参考范围,让我们怎么给病号解释结果?」


「不好意思老师,铁蛋白这个项目在儿童这个年龄段确实没有统一的参考区间,试剂厂家也只提供了成人的,不能硬往儿童身上套。」


「那我们查这个还有什么用,查了也不知道正不正常!




「检验科吗?你们这个新生儿的 AFP 结果报了大于 1000 IU/mL,到底是正常还是不正常?」


「大于 1000 IU/mL 是说明超出仪器检测上限了,新生儿会有一个生理性的升高。」


「我知道新生儿会高,但是你们的参考范围是 41.5 ~ 83000 IU/mL,你这报大于 1000,那 1001 也是大于 1000,83001 也是大于 1000,我怎么知道他到底正不正常呢?



关于检验,我们只保证结果的精密度和准确度就够了吗?日常工作中,我们耗费大量的精力去保证结检验结果的准确性和稳定性,但是最后的结果都会展现在一张检验报告单上。如果检验报告单不能提供足够的信息,导致临床医生拿到报告看不懂,那么之前的努力都白费了。


参考文献:

[1] 林丽淑,龙韵洪,徐丽惠,冯振通,陈睿,王革非。抗缪勒氏管激素的结构、功能、临床应用与检测技术 [J]. 国际检验医学杂志,2019,40 (24):3061-3066+3072.

[2] 邱玲,李丹丹,程歆琦。抗缪勒管激素的临床应用 [J]. 协和医学杂志,2017,8 (Z2):229-234.

[3] 王进,陈梦祎,龚硕,胡晞江。湖北地区 0-12 岁儿童血清抗缪勒管激素参考区间的建立 [J]. 微循环学杂志,2021,31 (04):63-66.

[4] 杨永俊,王梦娅,曹丽幸,陈丹,李铭,郭孝兰,孙亚飞。河南地区 20~34 岁育龄女性血清抗苗勒管激素参考区间的建立 [J]. 中华检验医学杂志,2021,44 (10):921-925.

[5] 陈家伦。临床内分泌学 [M]. 上海:上海科学技术出版社,2011:741-742.


来自: 检验时间 | 作者:Doctor.7
我有话说......