血常规红细胞凝集，温浴无法纠正怎么办？

作者 | 陈光辉

单位 | 河南省人民医院检验科

红细胞凝集会导致血常规相关结果异常，日常工作中我们遇到的凝集多为冷凝集，一般通过温浴能有效纠正。但我们也会遇到个别红细胞凝集标本，通过温浴并不能得到有效解决。这就要求我们在日常工作中提高警惕，及时发现此类标本并做出正确处理，避免错误报告发出。

2021.10.15 上午，笔者在审核血常规的过程中发现一例住院患者（女，34 岁，以肝损伤收治入院）的异常结果，如下：

结果显示 RBC 计数偏低，MCH 和 MCHC 异常增高，RDW-SD 和 RDW-CV 参数未出（提示红细胞直方图异常），遂查看红细胞直方图及报警信息。发现直方图的右侧部分存在弓背现象，提示存在大红细胞群，同时报警信息提示：红细胞凝集？找出标本，观察标本性状，管壁可见明显的细沙状颗粒，于是判断此标本存在红细胞凝集现象。

于是将标本 37 ℃ 温浴 30 分钟后进行检测，结果如下：

从结果可以看出，MCH 和 MCHC 虽有所下降，但红细胞直方图仍然异常，红细胞凝集并未得到纠正。为得到满意结果，重新将标本置于 37 ℃ 温浴 1 小时，检测结果如下：

红细胞直方图仍然异常，温浴 1 小时与半小时相比变化不大。为尽快给患者提供准确结果，于是联系患者来到实验室进行现场抽血，抽完立即上机进行检测，结果如下：

红细胞直方图恢复正常，RBC、HCT 升高，MCH、MCHC、MCV 均明显下降，结果可信。备注「此标本存在红细胞凝集现象，此为现场抽血结果」，发出报告。

凝集现象对血常规结果影响很大，可导致多项参数结果严重错误，尤其会使 RBC 和 HGB 比例严重不符，HCT 严重偏低，而出现 MCV、MCH、MCHC 异常增高。凝集现象不仅影响 RBC，对白细胞及血小板也会产生一定的凝集作用，这也是本例标本现场抽血后白细胞和血小板也有所增加的原因。

我们日常检验工作中遇到的红细胞聚集现象多数因冷凝集素所致，通过 37 ℃ 温浴大多可以纠正。冷凝集是指由自身抗体引起的、红细胞在冷环境中凝集成团的现象。冷凝集素是红细胞自身免疫抗体，多数为 IgM 型。

一般冷凝集反应出现在 30 ℃ 以下，在 0 ～ 4 ℃ 时最强，红细胞凝集最明显，但在温度升高后凝集可消失。冷凝集现象主要发生在冷凝集素病患者中，此外，支原体感染、某些病毒感染、淋巴系统增殖性疾病、巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等患者也可能发生冷凝集现象。

此例红细胞凝集标本通过温浴并没有得到有效纠正，我们最终选择了现场抽血，在凝集发生前进行及时检测的方式，得到了正确结果。说明此标本极有可能不是冷凝集，查询该患者其他检查结果，发现当天还进行了免疫球蛋白相关检测，提示 IgG 异常升高。

这就找到了问题的答案。IgG 属于温反应性抗体，与红细胞反应的最适温度是 37 ℃，因此通过 37 ℃ 温浴并不能解决 IgG 引起的红细胞凝集，反而有可能加剧。

另外，因在凝集反应中 IgM 类抗体的作用强度比 IgG 类要大数百倍，所以 IgG 温抗体型红细胞凝集导致的 MCH 和 MCHC 的异常增高没有 IgM 引起的冷凝集表现得显著，此例标本首次检测 MCH 49.0 pg，MCHC 413 g/L，而冷凝集导致的 MCH 升高可达数百，MCHC 可达数千。因此，对于温抗体 IgG 引起的红细胞凝集要格外注意，需结合红细胞直方图进行综合判断。

我们在通过温浴处理冷凝集标本时，如果温浴后 MCHC ＜ 380 g/L，通常视为冷凝集被有效纠正。但对于温反应性自身抗体导致的红细胞凝集，不能将 MCHC ＜ 380 g/L 视为凝集被纠正。本例标本 37 ℃ 温浴后 MCHC 虽降至 380 g/L 以下，但红细胞直方图仍然异常，所以不能认为凝集得到纠正，经重新抽血后，MCHC 的真实值为 330 g/L。

实验室应根据国际血液学标准化委员会推荐的复检规则之第 13 条规定 「MCHC 超过正常上限 20 g/L 时，要求检查标本是否有脂血、溶血、凝集及球形红细胞」，建立适合本实验室的关于凝集的复检规则。并且在发送检验报告时备注存在红细胞凝集现象，并提示医生注意（因为标本出现凝集现象对某些疾病的诊断是有帮助的）。此患者经后期追踪，最终确诊为系统性红斑狼疮，转入风湿免疫科进行治疗。

作为检验工作者，日常工作中应及时发现红细胞凝集并排除干扰。在审核结果时，需特别注意 RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC 等受红细胞影响较大的指标，观察红细胞直方图是否异常，同时也要注意观察标本，如试管壁出现细沙样聚集，应考虑凝集现象的可能。对于温反应性抗体导致的红细胞凝集，温浴并不能有效纠正，此时现场抽血及时检测是一个不错的选择。

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