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太有用了!这个指标可提示假性血小板聚集

归去来兮 2021-10-29 105人围观 技术


作者:柳州市柳铁中心医院检验科 陆贞妮  孙一帆



前言



目前,检验结果回报时间(turn-around time,TAT)作为评估医院服务质量与效率的重要指标之一,因此,在临检工作中有时会担心TAT延迟导致临床医生或者患者及家属的抱怨而忽视标本因放置时间不足影响结果。


当血小板减少,你重点关注哪个指标呢?又会如何处理呢?




案例经过 



患者信息:57岁女性,呼吸道感染就诊名医工作室(门诊)。只开了血常规没有其它检验项目。

仪器(迈瑞6000PLUS)自动进样(CDN模式):WBC 4.92x109/L,RBC 4.33x1012/L,PLT 50x109/L,低至输注血小板指标临界值,同时我们注意到大血小板比率(platelet -larger cell ratio,P-LCR%)高达50.9%,查看标本性状并用竹签搅动轻挑标本,无肉眼可见凝块及纤维蛋白凝丝。查看直方图,PLT直方图异常并且浮动界标右移如图1(箭头所指)。

图1
 

PLT直方图尾部有不规则抬高呈锯齿状,说明存在PLT聚集现象,奇怪的是DIFF和NRBC散点图上PLT聚集区域并未出现大量散点;仪器报警信息只报血小板减少并未报血小板聚集,也没报直方图异常,PLT直方图显示血小板聚集现象,而P-LCR偏高,不符合逻辑,有点蹊跷。护士确定抽血顺利,判断是一个PLT假性减少。


涂片染色镜检结果:未发现大血小板及血小板集聚现象,镜下每个油镜视野十几个血小板,这和仪器做出的结果明显不符,估算血小板数量应该在150×109/L左右,如图2、图3。


图2

图3


光学法(手动CDNR模式)复查结果:PLT 160x109/L,WBC 5.04x109/L,RBC 4.26x1012/L,MPV16.8fL,P-LCR38.9%,如图4。印象中并没见过P-LCR及PDW前后两种模式相差这么大,会不会拿错标本了呢?

 

图4


核对标本信息并让另一个同事确认标本无误,同一仪器再次光学法(手动CDNR模式)进样,结果和第二次相差不大:PLT 156x109/L,WBC 4.84x109/L,RBC 4.32x1012/L,MPV 16.4fL,P-LCR 34.2%,如图5。奇怪了,按理说,仪器自动进样对标本混匀是固定的标准的模式,结果应该比人工摇匀更准确。 


图5


手动CDN模式:PLT 154x109/L,WBC 4.97x109/L,RBC 4.30x1012/L,MPV16.4fL,P-LCR33.9%,见图6。因为后面三次结果接近,而且我们已经阅片,因是门诊病人,就按第二次结果发报告,四次结果比较见表1。

图6


表1




案例分析



按理说标本自动进样模式是固定的标准混匀次数的,不存在样本混不匀的可能,查看当天的质控和试剂,以及前面的检测标本的结果,均未发现异常,护士确定抽血顺利,什么原因造成的呢?


为了弄明白是否仪器偶然问题,于是拨打仪器工程师电话,得到的答复是我们采血后标本放置时间太短引起的血小板假性减少,手动模式的结果是准确的,仪器没有报警,直方图和散点图均未见异常。是个典型的血小板离体后功能之一“聚集与黏附”起作用,以前EDTA抗凝剂是结晶时,我们一直强调采完血后一定放置5分钟以上再检测,采完血放置不足5分血小板会偏低,再复检就正常了,对于静脉血我们确实忽略了。


EDTA做抗凝剂时,会使血小板形态发生变化,其外膜形成的微小管游离端向外伸展,从而在血小板周围形成丝状伪足,数个这样的血小板伪足相互缠绕,形成血小板可逆聚集体[1-2],使血小板计数结果偏低。随着时间延长,EDTA能使血小板由盘状变成球状,血小板伪足回缩道胞质内,相互缠绕血小板解聚。因此,应在采血5分钟后再进行血细胞分析以提高结果的准确性,降低血小板假性减少。


大血小板影响:血细胞分析仪计数血小板原理的设计计数阈值,当血小板体积>30fl时,仪器就会误认为红细胞而不纳入血小板范围,从而使血小板假性降低,而本案中仪器自动进样模式默认CDN模式,仪器采用电阻抗法,仪器只识别颗粒的大小而不识别颗粒的性质,且血小板与红细胞计数在同一通道进行,造成血小板假性降低的原因是标本放置时间不足,可能是数个血小板伪足相互缠绕而形成小聚集,致使这些血小板误认为红细胞,而不计入血小板计数范围,镜检并没有发现大血小板或血小板聚集现象,导致P-LCR高达50.9%是误认是假像。


血小板直方图显示聚集图形比较可靠,因为聚集的血小板通过计数孔时体积大小不一,瞬间产生的电阻变化,脉冲信号随电阻变化而变化,所以在直方图右侧形成多个锯齿状的曲皱,在30-40fl通道内聚集的血小板出现频率增多,使得血小板直方图出现拖尾上翘现象。

仪器散点图的形成是根据光学信号所反映出来的细胞形态、核酸含量等相关信息决定的,纵坐标为FL,检测细胞内核酸物质含量,横坐标为SS,检测细胞大小和复杂程度。由于血小板聚集后产生的细胞团并不能形成均一性极高的粒子团,聚集团由于聚集力度等影响使所包含的血小板数量和核酸含量会有差异,从而不能每次都形成同样形式的异常散点。
 
血液分析仪虽然能够提示相关报警,而报警的出现都依赖于其特定的位置出现足够数量或算法承认的散点,血小板聚集也是如此。在本案例中,第一次仪器自动进样,PLT直方图显示PLT聚集,而散点图没有相关血小板聚集散点,可能的原因是血小板聚集细胞团的数量少,不足于仪器承算的散点。
 

国内有学者把PLT聚集划分为三个层次[3]

第一,10个以上的血小板聚集分布会使计数减少50%以上,界定为血小板聚集;
第二,5-10个血小板聚集分布会使计数减少20%以上,界定为血小板弱聚集;
第三,4个以下的血小板聚集忽略为无聚集。

   



案例总结



标本放置时间是影响血小板的重要因素之一[4]若放置时间短则血小板计数减少,若放置时间过久则影响TAT,但我们不能追求TAT而忽略了结果的可靠性,也不能过分依赖血液分析仪而忽视细胞形态学的重要性,更要重视复检规则,学会观察仪器的报警信息,提高判读直方图和散点图的变化(是否异常)的能力,掌握仪器各种参数的含义。在审核报告时,一定要注意力集中,小心谨慎,头脑清晰,不放过任何蛛丝马迹,以提高我们的检验水平。

 

【参考文献】

[1] 王新花,高海英.末梢血标本放置时间对血小板测定结果的影响[J].临床检验杂  志,1997吗5(5);278.
[2] 彭陶,王伟灵,李静尘.静脉血样品放置时间对血液分析仪结果的影响[J].临床检验杂志,1998,16(5);307.
[3] 邝妙欢,陆霄云,钟义富等.假性血小板减少的相关因素[J].中山大学学报(医学科学版),2009,30(4S):121-124.
[4] 刘静静,刘巧玲,血液标本放置时间对血小板计数的影响[J],现代医药卫生,2007,23(15);2330-2331.
 
来自: 检验医学网
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