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恶心呕吐真的只是急腹症?

归去来兮 2021-10-28 63人围观 技术


冷俊 | 桂林医学院附属医院检验科医师

吴超利 | 桂林医学院附属医院检验科主管技师

莫如芬 | 桂林医学院附属医院内分泌科副主任医师




前  言


垂体功能减退性危象,简称垂体危象,是在全垂体功能减退症基础上,各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿等使垂体前叶功能减退导致肾上腺皮质激素和(或)甲状腺激素缺乏时可诱发垂体危象[1]


临床表现多样化,各种类型可伴有相应的症状,突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状,如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、昏迷等严重垂危状态。 


案例经过


患者为66岁女性,2021年4月7日劳累后出现进食后恶心呕吐,伴纳差,全身乏力、冒冷汗、胸闷,就诊于当地社区医院,查血电解质示低钠低氯,予护胃、补液后症状稍好转,但一月内反复出现恶心呕吐症状,补液效果日益渐差。


2021年5月7日患者再次出现剧烈恶心呕吐,伴言语不清,表情淡漠,就诊于我院急诊科,具体询问病史后,发现患者2009年因视物重影至广西医科大学第一附属医院行垂体催乳素瘤切除术,术后未再复查,亦未激素替代治疗。


立即予经验性补充氢化可的松,同时补液,完善各项垂体功能检查,检查结果如下:游离甲状腺原氨2.39 pmol/L ↓,游离甲状腺素3.21pmol/L↓,促甲状腺激素3.720uIU/mL;促卵泡刺激素4.15mIU/mL↓,促黄体生成素0.53mIU/mL↓, 雌二醇49.2pmol/L,孕酮P0.49 nmol/L↑,催乳素47.30uIU/mL ↓;促肾上腺皮质激素:5.775pg/mL↓,皮质醇(8am):3.122ug/dL↓,皮质醇(4pm):2.062ug/dL↓。


诊断垂体危象明确,激素治疗后症状得到缓解,但用药后尿量较前大幅增多,尿比重低,尿渗透压下降,电解质呈高钠高氯低钾,予醋酸去氨加压素补充神经垂体功能缺陷,症状缓解后出院。


临床案例分析



该患者为66岁绝经女性,急性起病。临床表现:劳累后恶心呕吐,纳差乏力,伴冒冷汗,胸闷。入院诊断:呕吐查因?



按急性胃肠炎治疗后效果不佳,恶心呕吐加重后伴言语不清,表情淡漠。查体:体温36.0℃,心率70次/分,呼吸20次/分,血压97/60mmHg,体型消瘦,表情淡漠,面色苍白,皮肤无色素沉着,腋毛减少,胫前无粘液性水肿。


急查血电解质:Na126.60mmol/L↓,Cl93.43mmol/L↓,Ca22.09mmol/L↓。血常规无明显异常。明显低钠低氯血症,但是血钾不低,考虑有垂体功能减退症可能,相关垂体功能检查:


下丘脑—垂体—肾上腺轴:ACTH 5.775pg/mL↓(参考范围:7.2-63.4pg/mL),皮质醇(8am) 3.122ug/dL↓(参考范围:4.26-24.85ug/dL),皮质醇(4pm) 2.062ug/dL ↓(参考范围:2.9-17.3ug/dL)


下丘脑—垂体—甲状腺腺轴:FT3 2.39pmol/L ↓(参考范围:3.1-6.8pmol/L),FT4 3.21pmol/L ↓(参考范围:12-22pmol/L),TSH 3.720uIU/mL(参考范围:0.27-4.2uIU/mL)


下丘脑—垂体—性腺轴:FSH:4.15mIU/mL↓(参考范围:26-125mIU/mL),LH:0.53mIU/mL↓(参考范围:7.7-59mIU/mL),E2:49.2pmol/L(参考范围:26-125pmol/L),PROG:0.49nmol/L↑(参考范围:0.159-0.4nmol/L)


泌乳素:47.30uIU/mL ↓(参考范围:127-637uIU/mL)

患者肾上腺、甲状腺轴、性腺激素水平降低,垂体功能减退症明确,结合患者恶心呕吐,言语不清,表情淡漠等临床表现,可进一步诊断垂体危象。


急诊补充糖皮质激素治疗后出现多饮、多尿。补充糖皮质激素后24小时尿游离皮质醇:24h尿皮质醇:517.82nmol/D↑;皮质醇:199.16nmol/L;24小时尿电解质:24小时尿钾:9.91mmol/24h↓;24小时尿钠:10.92mmol/24h↓;24小时尿氯:29.98mmol/24h↓;24小时尿镁:1.25mmol/24h↓;24小时尿磷:1.74mmol/24h↓


尿渗透压:120mOsm/(kg·H2O)↓,尿比重:1.003


垂体MRI:结合病史,符合垂体术后改变。


患者术后二十余年从未复查甲状腺功能、ACTH、皮质醇和性激素等垂体激素及相关靶激素,术后短期内垂体功能仍可代偿,可一旦出现致病诱因,垂体则无法分泌足够激素来促进各轴靶激素的分泌,同时引起感染、电解质紊乱等一系列严重危害。


垂体瘤术后常见并发症便是垂体功能减退症。垂体危象,若误将患者诊断为消化系统疾病,未能及时补充糖皮质激素,极易发展为失钠性昏迷或是水中毒性昏迷,甚至威胁生命。


并且,在补充糖皮质激素后,患者出现尿崩症是由于垂体功能减退时,抗利尿激素水平也会相应降低,出现中枢性尿崩症,但同时ACTH的降低导致糖皮质激素的减少,尿崩症症状反而会减轻,当糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重,应使用去氨加压素补充神经垂体功能缺陷。


检验案例分析


我院检验科检测甲状腺激素、性激素的机器为罗氏CabasE801,方法学为电化学发光法,检测ACTH、皮质醇的机器为安图A2000plus,方法学为化学发光法。


垂体是人体重要的激素分泌中心,主要分泌等激素。那么此案例中,患者肾上腺、甲状腺、性腺三条轴激素水平降低的原因是什么呢?


患者垂体瘤术后,垂体功能部分受损,最先受到影响的是性腺轴,次之甲状腺轴,最后则是肾上腺轴,此患者则出现这三条内分泌轴功能同时减退。内分泌系统存在反馈调节机制,目的在于维持下丘脑、垂体、靶腺之间激素的动态平衡。该患者垂体受损,影响垂体-靶腺间的正反馈调节,垂体、靶腺激素均处于低水平[2]


我们在回顾该患者病历后发现TSH、E2、PROG这三者激素水平与理论值存在偏差,TSH、E2处于正常范围,PROG稍高于正常范围。于是,我们从分析前、分析中、分析后的角度对激素类项目的检测进行仔细的分析:


1分析前:鉴于ACTH、TSH、皮质醇等激素存在昼夜节律的现象,我们对激素类项目进行采血、尿液标本留取、送检时间等进行复核,发现均在检验科质量管理体系的要求下完成。对当天不能完成实时检测的血液项目,则按质量体系要求,及时分离血浆2-8℃保存。对24h尿皮质醇标本进行-20℃冷冻保存。


2分析中:我们核实了本月此台罗氏CabasE801的TSH、E2、PROG质控,并且重新复查当日质控,质控均显示在控。检测过程中排除了该患者标本纤维蛋白丝的干扰及仪器报警信息。并且,我们将标本在另一台罗氏CabasE801以及罗氏CabasE601机器上复查,结果高度一致。


3分析后:该患者的实验室检查中三条内分泌轴激素明显下降,结合临床表现及既往史明确了垂体危象这一诊断,而对于部分激素与正常情况不符这一现象,经过多位高年资检验师的讨论,我们对检验结果做出以下分析:


垂体危象中,TSH和ACTH也可以在正常范围,但是其靶激素一定是绝对低值。因为,垂体手术后,可能会因垂体受损导致其代偿功能不足。因此,靶激素(血皮质醇和甲状腺素)严重缺乏,垂体激素(ACTH和TSH)不能够充分代偿或代偿性升高,也是垂体功能不足的重要表现[4]。并且,该患者已绝经,性腺激素可以是降低或是正常,其对患者各生理功能影响甚微。


知识拓展


呕吐是临床上一种常见的症状,多发生于消化系统、神经系统的疾病。此案例中,呕吐既是垂体危象的诱因,又是其临床表现,临床上很容易误诊为急性胃肠炎等胃肠道疾病。首先,从诊断上来看,当一位急诊患者出现的低钠、低氯血症,且难以纠正,而血钾正常的时候,应想到激素水平异常的可能,就应该进一步做垂体激素检查,以尽早明确诊断,避免误诊误治[3]


检验科常规的垂体激素检查包括了ACTH、PRL、FSH、LH、TSH、生长激素检查,靶激素检查又包括Cor、FT3、FT4、TT3、TT4、E2、孕酮、睾酮检查。多种实验室检查能够帮助我们快速、高效地分析患者究竟存在着哪些激素的减退,是原发或是继发的内分泌功能减退,病情的进展程度等等,最终为临床医生做出最确切的诊疗方案提供重要依据。


对于垂体危象的抢救又是临床工作的重中之重,需要注意以下几点:


1.首先想到垂体危象的可能性,垂体危象病因、发病时间、起病及其预后的临床变化多种多样,对于症状不典型的病人的识别尤其重要。


2.治疗及时,若临床上高度怀疑垂体危象,应立即经验性的静脉补充糖皮质激素,不必等待垂体功能检查结果回报而延误抢救。


3.低钠血症的纠正过程要注意血钠上升的速度。肾上腺皮质功能减退会触发抗利尿激素的释放和增加水钠的潴留,进而导致低钠血症。而顽固性低钠血症在抢救过程中需要注意的是补钠过程中应严格限制速度,血钠纠正越快,细胞内外渗透压差越大,少突胶质细胞皱缩、死亡,出现髓鞘脱失、溶解,从而引发脑桥中央或脑桥外髓鞘溶解,导致垂体危象原有症状好转后又出现神经系统并发症[5]


检验案例总结


电化学发光法具有快速、高灵敏度、线形范围宽、应用范围广、试剂稳定等优点,在临床应用中,结果准确度高,可信度高。通过本案例,也展示了我们检验科实验室对于每一份标本严谨的态度。要做到内分泌疾病的精确诊疗,实验室检查必不可少,这也要求临床医师与检验医师紧密联系,共同携手面对将来的疑难杂症。


临床案例总结


呕吐这一症状可由多种病因导致,通过伴随症状、体格检查、辅助检查可一一鉴别。垂体功能减退症是临床上的少见病,垂体危象更是少见,一旦发生,及时诊断显得尤为重要,临床上更多在诊断前行经验性糖皮质激素治疗,症状可缓解并且辅助检查符合一条及以上内分泌腺垂体激素或是靶激素减少即可确诊。


专家点评

点评专家:韦叶生教授,桂林医学院附属医院检验科主任


垂体危象是临床上的少见病,也是急重症,临床表现、体格检查、既往病史、辅助检查缺一不可。垂体危象临床表现多种多样,具体包括了性腺、甲状腺、肾上腺功能减退的特征表现,也应将原发病与继发症状区分开来,做到功能、定位、病因的全方位诊断。一旦拟诊垂体危象,及时治疗能有效抢救患者生命,激素替代治疗更是该病治疗环节中的重中之重。因垂体激素呈脉冲式分泌,故建议临床在抽取血液标本时宜相隔15-20分钟连续抽取等量抗凝血液3次,等量相混后送检。该方法也能有效减少取样时的误差,增加精确度。每个检验人对待标本严谨的态度也反映了整个检验科高尚的医德医风,加强检验科与临床科室的沟通,将会为患者的诊疗带来更多的便捷。




参考文献

[1]张雪莲,张伟赫,王丽,乔亚楠,朱海清,邢小燕.不典型垂体危象6例临床特点分析[J].中日友好医院学报,2018,32(03):155-158.

[2]付留俊,常毅娜,宋白利,袁园,张文博,刘婕,李涛,姜宏卫.腺垂体功能减退症临床特征变化分析[J].中国实用神经疾病杂志,2017,20(16):7-9.

[3]石珩,黄秋燕,朱翠萍,汤绍辉.以消化系统症状为首发表现的腺垂体功能减退症并垂体危象1例[J].广东医学,2014,35(15):2326.

[4]李禹兵,高凌.垂体危象的诊治总结与回顾[J].内科急危重症杂志,2017,23(04):265-268.

[5]Miljic D,DoknicM,StojanovicM,etal.Impactof etiology,ageand gender on onset and severity of hyponatremia in patients withhypopituitarism:retrospectiveanalysis in a specialised endocrineunit[J].Endocrine,2017,58:312-319.


END


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