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这类伴多系病态的疾病,你了解吗?

归去来兮 2021-9-2 79人围观 技术


王珏 | 江苏省无锡市人民医院

郑潇寒 | 江苏省南京脑科医院




【前言】


急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变(AML-MRC)是指急性白血病外周血或骨髓原始细胞≥20%,伴有骨髓增生异常的形态学特征或有此前的MDS或MDS/MPN病史,或有MDS相关的细胞遗传学异常且没有AML伴重现性细胞遗传学异常的特异性遗传学异常。患者此前必须没有因为其他无关疾病而接受细胞毒药物治疗和放射治疗史。



【案例经过】


病史简介


患者,男性,62岁,无明显诱因下面色苍白,自觉乏力,夜间盗汗,有时发冷,伴下肢酸胀,进行性加重于21年4月入院就诊,体温37°C。


实验室检查


血常规:WBC 20.98×109/L,Hb 73g/L,PLT 86×109/L。镜检原幼细胞75%。


凝血功能组合:纤维蛋白原5.42g/L↑,余正常


贫血三项:铁蛋白563.60ng/ml↑,维生素B12739 pmol/L↑


肝肾功能:总钙2.01mmol/L↓,总蛋白58.2g/L↓,白蛋白33.9g/L↓,前白蛋白107.1mg/L↓,乳酸脱氢酶540U/L↑,视黄醇结合蛋白15.5mg/L↓


既往史


患者既往体健,无高血压,糖尿病,心脏病,无传染病史及过敏史


外周血涂片


原始细胞中等大小,胞浆少至中等,淡蓝色,核圆或椭圆形,核染色质细致,核仁1-2个





骨髓细胞学检查


除可见原始细胞外,粒红巨三系均易见病态造血现象




因此,我们在骨髓报告中建议结合其他检查除外AML-MRC


免疫分型


原始细胞表达CD7、CD13、CD33、CD38、CD117、HLA-DR、CD34,其中CD38、CD117、HLA-DR的表达较弱。


45种白血病融合基因:阴性。WT1基因转录本相对表达量为41.68%,EVI1基因转录本相对表达量为0.02%


染色体分型


复杂核型



二代测序


TP53突变基因80.50%,



综合MICM诊断


急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变(AML-MRC),由于患者此前无MDS及MDS/MPN病史,考虑为原发性AML-MRC。


患者诊断明确后予羟基脲控制细胞增殖,于4月8日第一次化疗,化疗方案为IA方案,化疗过程中出现消化道出血,化疗后出现明显骨髓抑制伴感染,经抗感染积极治疗后好转,4月28日复查骨髓,原始细胞占27.5%,髓象提示未缓解。


4月30日起第二次化疗,HCAG方案,6月16日复查骨髓,原始细胞占11.5%,髓象提示部分缓解。6月25日行第三次化疗,E-HCAG方案,8月9日复查骨髓,原始细胞占18.5%,仍未缓解。



【文献复习】


AML-MRC包含三种可能:①AML由此前的MDS或MDS/MPN演化而来;②AML伴MDS相关的细胞遗传学异常;③AML伴多系发育异常


AML-MRC临床表现:多见于老年人,占全部AML的24%-35%,常全血细胞减少,贫血严重。


AML-MRC形态学:至少两系或两系以上存在50%以上的细胞发育异常



AML-MRC免疫表型特征:原始细胞常表达CD13,CD33;常异常表达CD56,CD7。还可表达CD14,CD38。CD34和HLA-DR表达减弱常与预后不良有关


细胞遗传学:


分子生物学:常见U2AF1突变,ASXL1突变和TP53突变,本例检出TP53突变和FLT3突变,提示预后不良


AML-MRC诊断标准:



AML-MRC的鉴别诊断:由于AML-MRC可有多系发育异常,需与治疗相关的髓系肿瘤(t-MN)、MDS鉴别。不过t-MN既往有非相关疾病的放化疗史,MDS的原始细胞<20%,均不难区分。同时还需与AML伴NPM1基因突变,AML伴CEBPA双等位基因突变,AML伴inv(3)(q21.3;q26.2)或t(3;3)((q21.3;q26.2)鉴别,可通过分子生物学检测及染色体核型分析鉴别。


AML-MRC的预后:这类AML的预后很差,化疗的缓解率低,即使能获得缓解,也往往会很快复发



附:简述急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变(AML-MRC)的变迁


(一)WHO分型于2001年首次发表时,尚没有急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变这个类型,只有急性髓系白血病伴多系发育异常这个类型:除了外周血/骨髓中原始细胞≥20%,还要有两系及以上的发育异常,且发育异常的细胞必须至少占两系细胞的50%以上


(二)2008年WHO对多系发育异常的AML进行了修订,正式提出了AML-MRC概念,增加了:

1、MDS、MDS/MPN既往史。

2、MDS相关的遗传学改变,

以上两种都归入AML-MRC。


WHO 2008年的AML-MRC诊断标准为:

1、具有MDS、MDS/MPN既往史的患者进展为AML;

2、遗传学检查存在MDS相关的遗传学异常的AML;

3、形态检查发现2系或以上髓系,且大于本系50%病态造血的AML。


经研究证实,AML-MRC与AML不能归类型(主要是指形态不能确定的类型,如AML-M0)相比,其临床缓解率低,生存期短。但在AML-MRC亚型中,按诊断标准不同,预后也不完全相同,比如儿童7号染色体单体组患儿的预后明显低于7q-组。另有研究发现,具有MDS、MDS/MPN既往史或MDS相关的遗传学异常的两组比AML不能归类型的预后差,而与形态存在多系发育异常组没有差异。


(三)2016年WHO对AML-MRC进行了进一步的完善

研究发现,具有单纯NPM1突变和CEBPA双等位基因突变的原发性AML预后良好;在德国的一项研究中,具有CEBPA双等位基因突变的患者,预后甚至与APL伴PML-RARA相当。然而,具有这两种突变的患者出现多系发育异常的情况并不少见。前面已经提及,AML-MRC的预后则很差。因此,将具有这两种遗传学改变的原发性AML从AML-MRC中移除。



【案例分析】


该患者符合AML-MRC:

①该患者外周血原始细胞75%,骨髓原始细胞为40%,均符合AML的诊断标准,

②该患者为复杂核型,在骨髓增生异常相关遗传学改变的范畴内,

③该患者存在粒红巨三系的发育不良,也没有NPM1突变和CEBPA双等位基因突变,

④该患者无放化疗史,也没有AML伴重现性遗传学异常的改变。

因此,根据诊断标准,该患者为AML-MRC。

AML-MRC预后不良,存在TP53和FLT3基因突变更提示预后不良,因此患者经过3次化疗依然未达到骨髓缓解状态。



【心得体会】


说到多系发育异常(病态造血)的疾病,大家最熟悉的就是骨髓增生异常综合征,以及骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤。实际上,急性髓系白血病也经常可见多系病态造血,比如以下病种:


1、AML伴t(6;9);DEK-NUP214

2、AML伴inv(3)或t(3;3);GATA2,MECOM

3、伴NPM1突变或双等位CEBPA突变的AML

4、治疗相关的AML(t-AML),

5、伴骨髓增生异常相关改变的AML(AML-MRC)


等等。在临床工作中遇到多系病态的急性髓系白血病,要考虑到以上可能,并结合其他检查结果进行分析。


值得一提的是,AML-MRC是综合性诊断,并非单纯的形态学诊断,举例说明:


①若初诊的原发性AML患者具有复杂核型,即使没有多系发育不良,依然可诊断为AML-MRC;

②若初诊的原发性AML患者具有CEBPA双等位基因突变,即使有多系发育不良,也不应诊断为AML-MRC,而应诊断为AML伴CEBPA双等位基因突变;

③若AML患者是由MDS进展而来,即使有NPM1基因突变,仍应诊断为AML-MRC。


综上所述,MICM诊断分型较FAB分型更能突出患者疾病的治疗、预后情况,需要我们加深认识,牢牢掌握。




参考文献

[1]SwerdlowSH,Campo E,Harris NL, et al. (Eds) : WHO Classification of Tumours ofHaematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). IARC:Lyon2017.

[2]卢兴国,叶向军,徐根波.骨髓细胞与组织病理诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2020

[3]高海燕,刘亚波,吕成芳,陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京:中国医药科技出版社,2021.3

[4]Grossmann V,Schnittger S, Kohlmann A, et al: A novel hierarchical prognosticmodel of AML solely based on molecular mutations. Blood 120:2963,2012


END


来自: 检验医学
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