医保推行DRGs支付方式给检验科带来哪些危机和机遇？

作者：邓芳

指导：沈佐君教授

单位：中国科大附属第一医院（安徽省立医院）

DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。据国家医保局统一部署，2021年底前，在全国29个省30城市包括北京、上海、武汉、昆明、合肥等将实现疾病诊断相关分组(DRG)付费试点，那么这样的改变将给检验科带来什么样的影响呢？

在全国范围内推行DRG，医保对医院的收入结算从项目逐步变为疾病为主，改革前按项目结算，从战略上医院把检验科作为一个争取医保的筹码，改革后医保把费用提前支付，费用在医院内部分配，检验科需要和其他学科争取份额，如果不是必须的项目或者有价值的项目，临床还会开展吗？检验科曾被很多医院评为印钞机，无论是购买设备，引进新项目还是科室待遇，学科地位，检验科在医院里还是不错的，但DRGs时代检验科还有如此的辉煌吗？将有什么样的挑战和机遇呢？

首先是收入的危机，此次医保支付方式的改变，必然大幅度降低检验科的收入。现有医院管理中因政府投入不足，为了应对经营的压力，医院管理者往往引导临床医生进行充足的检验，增加项目收费，但DRGs下，一个明确诊断的疾病医保固定报销金额，很多不必要的检验检查必然大面积缩小，如阑尾炎手术医保2000元左右，目前检验项目基本占有600元左右，包括术前检查免疫各项检查，但在DRGs下，临床医生还会认为有必要吗？据某三甲医院检验科主任透露，自医院全面实行DRG付费，加上医保监管更严，影响前所未有，住院业务收入同比逐月下降，六月已下降超20%（住院人数同比还增加），若如不及时改变会造成检验科收入整体下降，同时还会带来一系列问题，如高端人员引进、设备投入、在医院受重视程度等均明显受影响。

再者学科长远发展的危机，学科的发展离不开人才、设备和领导的支持，支付方式的改变会造成收入下降，某大型省级医院透露上半年医院推广实行DRGs付费以来，医院的医保收入亏损6000万，如此状态下收紧开支将是必然趋势；同时检验科学科因收入下降、重视程度的下降、人才引进放缓，最终必然带来检验学科受影响。除此之外，可以想象，检验项目数量、标本数量减少，检验现如火如荼的供应商支持的学术活动还可以持续吗？检验来自临床的案例和科研等也会随之受影响。

那么，医保推行的DRGs支付方式给检验专业带来的只有危机吗？笔者认为，在变革下更应该关注改革带来的机遇，DRGs支付方式给检验专业至少会带来以下机遇。

首先，会督促检验学科回归诊断初心，更多关注临床技术和服务。回首入学的时候，师长谆谆教导“检以求真，验以求实”，并教导检验的定位是临床的眼睛，是临床的侦察兵，为临床提供真实、可靠的证据帮助临床为患者精准诊断并肩作战，但在实际工作中，更多检验学科定位是仪器大户，是收入大户，消弱了临床诊断的本色。检验专业自我定位更多是经营、是操作，很多时候在开展项目的时候更多考虑是效益分析而不是临床价值，是操作技术的精益求精而不是临床需求的综合分析判断；是临床效益推广而不是病情诊断解释；是如何加入组合而不是为临床患者解决多少问题；更有甚至成了产品代言人。

检验独立解决问题的能力越来越弱，给临床实际解决问题的能力也在消弱，受临床和患者重视程度也在减弱，扪心自问，在为患者诊疗过程中检验贡献的独立价值有多少？很多检验人员成为技术操作者，甚至人员不具有临床知识和经验，检验医生推广和分界一直是顽疾不能说与之无关。

那么从项目到疾病的关注改变，让检验更多关注作为学科可以提高医疗服务贡献多少关键技术，真正从人员资质、技术能力、诊断价值等促进学科为临床服务的核心价值，同时此项改革会督促检验学科拓展业务范围，新型的萌芽的检验服务可能借此迅速发展为检验科转变学科定位应对危机发挥作用。所以改革必然改变目前检验的格局，回归诊断初心。

其次，改革会改变检验亚专业分布和价值排序。众所周知，在目前的检验科，员工最喜欢的科室是生化、免疫等设备多的专业，活少钱多，供应商经常围着转，最讨厌的是微生物、骨髓、形态学、精准诊断等培训周期长，工作辛苦挣钱少，不受重视。

但从诊断价值贡献上看，无论是疟原虫血涂片的识别还是药敏报告的解读，对临床和患者的诊断意义，远远大于肝功能组合或者肿瘤标志物的报告解读，以上专业应该是检验科核心专业。但目前的支付方式下远远无法体现以上专业的重要性，人员紧缺、流失率高、不受重视一直是顽疾，所以，医保支付方式的改变，重新定义了各亚专业，必然改变目前检验亚专业的分布，引导检验专业职业发展的吸引，解决一直以来的以收入为导向亚专业发展畸形的问题。

最后，改革会加快集中检验精准检验、区域检验中心、智慧报告等创新管理方式。

很多医院的检验科在改革前收入高、工作清闲，旱涝保收，一直对医保等变革感受不深，参与不高，现在穷则思变，对门诊患者、康复和长期患者是否可以考虑改变服务方式，不同层次的检验科找准自己的定位，如大型三级检验科主动承担区域检验任务，积极开展新项目，把罕见检测项目开展起来，加大设备使用率，降低成本；基层检验科主动加强服务，如提供上门服务承担健康宣教等任务；总之，通过寻找适合的定位加快现有检验科技术和服务改革的新探索新工具。

山雨欲来风满楼，在医疗改革大潮到来之际，检验科应积极寻找适宜的变革，检验科历来对科室管理、质量控制、信息化发展有比较完善的体系和丰富经验，同时不仅有强大的收入优势，科研、教学也是硕果累累，有合理的人才梯队，有强大的影响力，如今支付方式改革尚为完全推广，如果能提高认识，转变思路，主动迎接挑战，相信一定会转危为安；但如不能清醒认识到危机将至，依然延续原有的方法和思路，估计很快将从创收科室转为成本科室，打包剥离、与第三方托管等也时有发生。何去何从，检验同仁还应早做打算。