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反复发作的低血钾,原来是这个原因

归去来兮 2021-8-5 123人围观 技术

作者:刘阳,张婷婷,苏敏

单位:通用医疗三 0 0 医院


低钾血症是临床常见的电解质紊乱之一,可致严重的临床后果,如心室颤动、心脏骤停或休克等,严重时可导致猝死。患者对轻度低钾血症可耐受,但中重度低钾血症则有可能危及生命。



案例经过



 
患者为男性, 23 岁,反复乏力 11 年,再发 1 周伴加重 6+ 小时入院。

患者 11 年前无明显诱因出现乏力,双下肢尤甚,多于大汗淋漓及活动后,无手抖、性格改变,无恶心、呕吐等症状,曾于外院就诊,当时住院查血钾 1.7 mmol/L ,明确低钾血症,予补钾(具体量不详)治疗后症状好转后出院,出院后曾多次发生低钾血症,长期予「氯化钾缓释片口服 2.0 g 每日三次,间断服用枸盐酸钾(具体不详)」补钾治疗。

1 周前自行停用氯化钾缓释片,感四肢乏力,双下肢为甚,于外院查血钾 2.6 mmol/L ,予补钾治疗后复查血钾 3.0 mmol/L ,上述症状较前缓解。6+ 小时前出汗后突发双下肢瘫软,伴行走困难,无昏迷、嗜睡、四肢抽搐等不适,患者否认使用利尿剂及缓泻剂。

急诊查血钾:


2.26 mmol/L (参考范围:3.5 ~ 5.3 mmol/L ,下同),以「低钾血症」收入我院内分泌科。入院后予以 3.0 g 氯化钾注射液静滴,针对低钾低镁血症予以注射用门冬氨酸钾镁 1.7 g 静滴及口服氯化钾注射液 4.0 g 。进行补钾。

入院后查体:


体温 36.3 ℃ ;血压 104 / 57 mmHg ;患者急性面容,神志清楚,查体合作。双肺叩诊呈清音,听诊:双肺部呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音。心腹部查体无异常,双下肢无浮肿。专科查体:双上肢肌力 IV 级,双下肢肌力 III 级,肌张力无明显增减。

辅助检查:


电解质:氯 101.9 mmol/L ( 99 ~ 110mmol/L);钙 2.40 mmol/L ( 2.11 ~ 2.52 mmol/L );尿常规 pH 7.0 ( 4.5 ~ 8.0 ) ;血气分析 pH  7.50 ( 7.35 ~ 7.45 );HCO3- 30.89 mmol/L ( 22 ~ 27 mmol/L );BEb 7.62 mmol/L ( -2 ~ +3 mmol/L );24 h 尿量 1600 mL;24 h 尿钾 71.01 mmol/24h ( 25 ~ 125 mmol/L/24h );24 h 尿氯 248 mmol/L/24h ( 110 ~ 250 mmol/L/24h);醛固酮/肾素活性比值 106.33 Ratio ( 0 ~ 30 Ratio );胰岛素、C 肽、甲状腺功能三项;促甲状腺受体抗体;抗甲状腺过氧化物酶抗体均正常。随机血糖:7.12 mmol/L 。

图源:报告截图

经过与临床科室不断沟通,我们认为患者低血钾症状反复发生,且验检查结果中:代谢性碱中毒、 HCO3- 升高、低血压、低血镁的出现与基因遗传疾病或肾小管酸中毒的疾病症状相似


因其否认服用利尿剂和缓泻剂,也否认近期曾呕吐,于是,我们在取得知情同意的情况下,对患者进行了遗传肾病的相关检查。

图源:报告截图

图源:ANDs公众号,《每日一图:低钾血症的[诊]与[治]》

图源:报告照片

北京康旭医学检验所检查结果提示:


在受检者 SLC12A3 基因发现复合杂合核苷酸变异:C1084G > A (编码区第 1084 号核苷酸由 G 变为 A )的杂合核苷酸变异,该变异导致第 362 号氨基酸由 Gly 变为 Ser ;( p.Gly362Ser ),为错义变异;


c.330delC (编码区第 330 号核苷酸 C 缺失)的杂合核苷酸变异,该变异导致从第 111 号氨基酸 His 开始的氨基酸合成发生改变,并在改变后的第 3 个氨基酸终止( p.His111ThrfsTer3 ),为移码变异。

上述变异均可能导致蛋白质功能受到影响。受检者上述变异分别遗传自父母,其父母均只携带其中一个杂合变异。上述变异的致病性均尚未见文献报道(所参考数据库:HGMDPro 及 PubMed )。上述变异均不属于多态性变化,在人群中发生的频率极低(所参考数据库:1000Genomes.bSNP )。

在受检者 SLC12A3 基因所发现的复合杂合变异分别遗传自受检者其父母,父母均为杂合子,符合常染色体隐性遗传方式,以上变异有可能是导致受检者发病的致病性变异,建议结合受检者临床表现进一步分析确定。


临床思路


急诊入院后,由于患者重度低钾,发生心血管疾病风险较大,故我们优先补钾,待血钾上升至 3.0 左右后再进一步完善「 24 小时尿钾、钠、氯」项目的检验,但这样的流程,不利于完整的判断该疾病。为此我们多次调整思路,参照低钾血症的相关诊疗规范,结合临床经验,先进行了相关基因样本的送检。

补钾时的顾虑:


① 人体中的钾大部分存在于细胞内,而生化检验只能测到血清中的钾,当患者血清钾降低时就需要我们判断患者是否真的缺钾,还是「重分布式缺钾」,即钾的总量没有降低,只是进入了细胞内。

② 胰岛素对调整患者血钾的作用:Gitelman 综合征的病人多存在糖代谢异常。在这种情况下,是否存在胰岛素含量异常,而胰岛素会促进钾离子向细胞内转移。以上两种情况皆会导致血清钾检测结果降低



检验思路


门诊急诊送检该患者样本时,我们认为这只是一个单纯低钾的血样,但第二天空腹采样送检,发现其还有低血镁的检验结果,查阅病例,结合血气分析,观察到其部分符合「五低一高」的表现。对特殊疾病的基因诊断,能有针对性的快速分辨其所患疾病,了解适用药物的情况,及时有效的进行诊疗。

在这份病例中我们还可以提供更多更完善的数据,如:24 h 尿钙/尿肌酐比值( mmol /  mmol )、氯离子滤过排泄分数( FE ):FE (氯)=尿氯×血肌/(血清氯 × 尿肌酐)等,为临床提供更多思路。

针对患者基因检测结果,应该进行更深一步家系遗传调查,但遗憾的是,患者仅进行了父母的基因检测,而拒绝其他直系近亲属的调查。



知识拓展


Gitelman 综合征( Gitelman Syndrome , GS )是一种由肾脏远曲小管钠氯协同转运蛋白( NCC )功能障碍所致的常染色体隐性遗传病,又称家族性低钾低镁血症,通常以肾脏钾和镁排泄增多为特征。国内还没有全国范围的流行病学数据,国外报道欧洲人中约为 1/40000 ,日本人中估算的患病率在 10.3 / 10000[1]

大多数 GS 患者的 SLC12A3 基因发生功能缺失突变,而该基因编码的位于肾脏远曲小管的噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体( NCCT )出现结构和功能异常,导致钠离子和氯离子的再吸收功能障碍、低血容量血症和 RASS 系统激活,从而表现为低钾血症和代谢性碱中毒[2-3]

GS 与 Bartter 综合征( Bartter Syndrome , BS )的临床表现相似,低镁血症与低尿钙症可以对两者进行区分,但不是所有 GS 患者均会出现。BS 的通常在儿童期发病,而 GS 的发病年龄较晚。BS 的突变基因为 CLCNKB 、 SLC12A1 、 KCNJ1 等,两者均需行基因检测明确诊断。


案例总结


钾离子是维持人体器官功能的重要电解质,分析低钾原因时,需要综合分析是否摄入不足、排出过多、细胞外钾转移到细胞内、细胞外水潴留等因素。在就诊过程中,也需要考虑少见疾病出现的可能,而这往往需要检验与临床相互沟通,结合诊疗规范,灵活的分析判断。


专家点评


点评专家:曹政媛主任,通用医疗三 0 0 医院检验科


Gitelman 综合征是一种常染色体隐性遗传病,以低钾血症、低氯性碱中毒为主要临床表现,还常伴有低血钙、低血镁。通过此个病例,临床医生要拓宽诊疗思路,加强检验与临床的沟通,建议监测其他电解质指标,如钙、镁、磷等,为临床提供更多的检验依据,运用基因检测技术完成对少见疾病的辅助诊断。

参考文献:

[1]邢万佳,顾欣.78例住院低钾血症患者病因及临床特点分析[J].山东医药,2015,5:71-72.

[2]陈楠《中华内科杂志》2017年56卷9期 639-640页,Gitelman综合征:早期诊断,早期治疗。

[3]Mastroianni N,Bettinelli A,Bianchetti M,et al.Novel molecular va-riants of the Nacl cotransporter gene are responsible for Gitelman syndrome[J].Am J Hum Genet,1996,59(5):1019-1026.


来自: 检验医学
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