乳酸在临床应用中需要注意的问题

乳酸是糖代谢的中间产物。

正常情况下，机体进行有氧代谢，葡萄糖会转化为丙酮酸，丙酮酸进入三羧酸循环，产生能量；同时丙酮酸也可产生乳酸。有氧代谢情况下，乳酸生成较少。

应激或缺氧状态下，线粒体三羧酸循环及氧化磷酸化途径饱和或代谢障碍，则通过糖酵解途径产生能量及乳酸，乳酸生成增多。机体恢复中，乳酸可转化为丙酮酸进入三羧酸循环，乳酸水平下降。

下图是：乳酸产生过程

正常人每天可产生约15-20mmol/kg的乳酸，主要由皮肤、红细胞、脑和骨骼肌产生。正常情况下，大部分乳酸在肝脏代谢，少部分在肾脏形成葡萄糖。

乳酸生成增多或清除减少会引起高乳酸血症甚至乳酸酸中毒。乳酸酸中毒可分为两大类：组织缺氧型（A型）和无组织缺氧型（B型）。A型乳酸酸中毒通常是由于全身或局部组织灌注不足（如休克、动脉栓塞）、血液携氧能力降低或组织氧输送减少（如严重低氧血症、重度贫血、CO中毒）、糖酵解增加（如剧烈运动）等引起。B型乳酸酸中毒通常无明显组织缺氧，可见于β-受体激动剂引起的糖酵解增加、丙酮酸脱氢酶复合物中毒（如硫胺素缺乏或其他毒素或药物）、还原型辅酶Ⅰ/氧化型辅酶Ⅰ的比例升高（如酒精中毒），以及乳酸清除障碍（如肝衰竭）等。 

乳酸是非常重要的临床指标，应用广泛，但在临床工作中，以下10个问题，需要我们额外注意。只有充分理解乳酸的内涵，才能用好这个指标。

2.1乳酸清除

单位时间内血液中某种物质减少的体积，称为该物质的清除。对于乳酸来说，这牵扯到三个方面:1.乳酸产生情况；2.乳酸分泌情况（通过尿液、汗液分泌出机体）；3.乳酸代谢情况（通过肝脏转化为糖，从而代谢消除）。如果要去追踪乳酸浓度，建议1-2小时测量一次，追踪其变化趋势。

2.2乳酸绝对浓度

一般来讲，如果患者体内乳酸水平增加，通常是乳酸产生增加。乳酸增加的原因多见于循环衰竭。如果患者循环好转，乳酸产生减少，乳酸绝对浓度也会逐步下降。但对于脓毒症等患者来说，乳酸清除能力受到影响，因此不能将乳酸水平升高单纯归于乳酸产生增加，更要考虑到患者肝功能等情况。

2.3乳酸和糖代谢

乳酸是糖和丙酮酸代谢产物，糖代谢增加或丙酮酸代谢减少都会引起高乳酸血症（比如使用肾上腺素）。脓毒症患者存在炎症反应，更容易出现糖酵解；同时，丙酮酸代谢也受限，丙酮酸浓度增加，为了保证丙酮酸和乳酸比例正常，因而乳酸会增加。因此，脓毒症患者乳酸水平升高不一定是组织缺氧，也有可能是应激反应、炎症反应所致。

2.4乳酸可作为代谢底物

乳酸也能作为代谢底物。在应激状态下（如脓毒症），乳酸可以通过各种途径，给细胞提供能量。肌肉可在这种状态下分泌乳酸，然后被肝脏摄取，经过代谢生成葡萄糖。此外，肾脏也可代谢乳酸，甚至可占到整个乳酸代谢的50%。同时，在脑组织中，乳酸是比葡萄糖更为重要的供能物质。乳酸经过专用途径从星形胶质细胞转运到神经元中，通过乳酸脱氢酶代谢成丙酮酸，随后丙酮酸代谢转化为ATP。乳酸也能够被线粒体摄取，作为能量底物，用来增加NADH浓度，维持氢离子浓度梯度。

2.5乳酸和肝功能

通常情况下，肝脏能够代谢体内60%的乳酸。但肝脏在众多疾病中都非常容易受到损伤，导致乳酸代谢受限。肝功能下降所致的乳酸升高，其比例超出想象。肝缺血会增加循环中的乳酸浓度。

2.6乳酸和平衡液

乳酸平衡液中含有乳酸，但在血流动力学稳定的患者中，以每小时补充1000ml乳酸平衡液来讲，患者循环中的乳酸水平并不会增加，代谢性酸中毒也不会加重。只有当补液超过180ml/kg/h的时候，乳酸水平才会增加。相反，林格式液甚至可纠正代谢性酸中毒（避免大量生理盐水引起高氯性酸中毒）。

2.7乳酸与其他因素

糖代谢增加可引起乳酸水平升高，而很多情况可引起糖代谢增加。临床上乳酸增加的因素还有：儿茶酚胺应用、碱中毒、肝功能不全、肺乳酸增加、使用乳酸盐缓冲液的血液净化。一些药物也可以引起乳酸水平升高，比如：甲醇、乙二醇、二甲双胍、HIV药物。

2.8乳酸和组织低灌注

持续的高乳酸血症很难去探明，至少需要考虑以下四个方面：

1.组织低灌注引起了糖酵解；

2.应激状态引起了儿茶酚胺诱导的糖酵解；

3.肝功能异常导致乳酸清除障碍；

4.线粒体异常导致丙酮酸代谢障碍。

组织低灌注引起的高乳酸血症可通过改善循环来纠正，而没有低灌注的患者如果接受了持续的液体复苏会带来容量过负荷，导致组织水肿，因此确定是否有组织低灌注非常重要。临床上可通过流量指标来判定组织灌注情况，比如：Scvo2、Pcv-aCO2、毛细血管充盈时间（CRT）等。如果患者灌注指标良好，而乳酸水平较高，说明乳酸不是低灌注引起的。

下图示：高乳酸血症的处理流程

2.9乳酸与疾病严重程度

很多研究表明，乳酸可作为疾病严重程度的判断因素。在ARISE研究中，单纯性高乳酸血症的患者90天病死率是单纯性低血压患者的1.7倍。高乳酸血症这一预测价值在脓毒症3.0版本中被认可。

2.10乳酸：能否作为治疗目标？

乳酸水平牵扯面广，临床上高乳酸血症也不少，因此很难将乳酸定制为统一的临床复苏目标。任何单一降低乳酸的治疗目标都有可能带来进一步的损伤。在临床工作中，出现高乳酸血症之后，应当去追踪其产生的原因，进行高乳酸管理，才能降低患者病死率。