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凝血功能报告解读,还需要注意这些问题!

归去来兮 2021-6-17 12:00 AM 1538人围观 技术

最近经常有流鼻血的孩子让看凝血检验报告,有的都在正常范围,有的轻微异常,今天我们就一起了解一下凝血的那些事。



凝血是如何发生的?


血液凝固是凝血因子按一定顺序激活,最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程,可分为: 凝血酶原激活物的形成; 凝血酶形成; 纤维蛋白形成三个基本步骤。


我们都听过,凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。那么,什么是内源性凝血?什么是外源性凝血[1]

根据凝血酶原激活物形成始动途径和参与因子的不同,凝血分为以上两条途径。

1. 内源性凝血途径:指参与凝血的因子均存在于血管内的血浆中,由因子Ⅻ活化而启动。当血管受损,内膜下胶原纤维暴露时,可激活 Ⅻ 为 Ⅻa,进而激活 Ⅺ 为 Ⅺa。Ⅺa 在 Ca2+ 存在时激活 Ⅸa,Ⅸa 再与激活的 Ⅷa、PF3、Ca2+ 形成复合物进一步激活 X。由于因子Ⅷa 的存在,可使 Ⅸa 激活 Ⅹ 的速度加快 20 万倍,故因子Ⅷ缺乏使内源性凝血途径障碍,轻微的损伤可致出血不止,临床上称甲型血友病。



2. 外源性凝血途径:指启动该过程的因子来自血管外的组织,由损伤组织暴露的因子Ⅲ与血液接触而启动。当组织损伤血管破裂时,暴露的因子Ⅲ与血浆中的 Ca2+、Ⅶ 共同形成复合物进而激活因子 Ⅹ。因故称为外源性凝血途径。


凝血报告如何解读?

1. 凝血酶原时间(prothrombin time,PT)

是指在缺乏血小板的血浆中加入 PT 试剂(含促凝血酶原激酶和 Ca2+),凝血酶原转化为凝血酶,导致血浆凝固所需的时间。正常值为 12 ~ 14 s,超过正常对照 3 s 以上有临床意义。

PT 用于监测凝血因子 Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 的水平,主要用于抗凝药物的监测,以及获得性出血性疾病的检测,如 DIC、肝脏疾病和维生素 K 缺乏。

PT 测定是外源性凝血系统较理想和常用的筛选试验。

2. 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT) 

是指 37 ℃ 条件下,以白陶土激活凝血因子 Ⅻ,以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板第三因子,在 Ca2+参与下,观察血浆凝固所需的时间。测定值较正常对照延长超过 10 s 以上才有病理意义。

用于检测因为缺乏凝血因子 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ,和内源性凝血途径受到抑制(包括狼疮抗凝物和治疗性抗凝药),所导致的出血性疾病;同时也可以检测凝血因子 Ⅻ 的缺乏。

APTT 是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。

3. 国际标准化比值(international normalized ratio,INR)

是由患者的 PT 值与正常对照 PT 值之比和所用试剂的国际敏感度指数计算得出。正常值为 0.9 ~ 1.1 s。

INR 主要用于监测抗凝药物效果的指标,如华法林,或者评估凝血因子合成障碍患者的凝血功能,如肝硬化等。但目前 INR 被广泛用于临床评估凝血功能,因此其结果对预测出血风险的价值不大。

4. 凝血酶时间测定(thrombin time,TT)

不同实验室和试剂仪器所测得的 TT 正常范围有所不同,大多数情况下为 14 ~ 19 s。不同于 PT 和 APTT ,TT 不用于止血异常的初始筛查。

可直接反映患者血浆内肝素和类肝素抗凝物质水平,是预测患者病情预后的敏感指标。

5. 纤维蛋白原(Fibrinogen FIB)

FIB 即凝血因子 I,是血中含量最高的凝血因子,由肝脏实质细胞合成后释放入血清中,具有增强细胞间的桥联力和减少细胞表面负荷作用。

FIB 与肝细胞受损程度呈负相关,受损程度越重,FIB 值越低,但在轻型肝损伤时偶有增高,是凝血功能障碍较敏感指标。

此外,FIB 还可以用于评估 DIC 与遗传性或获得性纤维蛋白原性疾病。


哪些因素会影响凝血功能检测结果?

1. 生活习惯

饮食(例如动物肝脏类),吸烟、饮酒等也会影响检测;

2. 药物影响

(1)华法林:主要影响 PT 和 INR 值;
(2)肝素:主要影响 APTT,可延长 1.5 ~ 2.5 倍(进行抗凝药物治疗的患者,尽量在药物浓度降低或者药物过了半衰期后采血);
(3)抗生素:大剂量的抗生素使用可以造成 PT、APTT 的延长,有报道称青霉素含量达到 2 万 u/ML 血液时,可使 PT、APTT 延长 1 倍以上, INR 值也延长 1 倍以上(曾有报道静点头孢哌酮舒巴坦致凝血异常的案例)
(4)溶栓的药物;
(5) 输入脂肪乳类的药品可对检测结果干扰,遇到严重脂血标本可以通过高速离心来降低干扰;
(6)阿司匹林、双嘧达莫和噻氯匹啶等药物能抑制血小板聚集;

3. 采血因素:

(1)枸橼酸钠抗凝剂与血液的比例通常为 1:9,并充分混匀。有文献报道,抗凝剂浓度的增加或减少都对凝血功能检测有影响,血液量增加 0.5 mL 时可缩短凝固时间;当血液量减少 0.5 mL 时可延长凝固时间;
(2)一针见血,防止组织损伤,外源性凝血因子混入;
(3)压脉带时间尽量不要超过 1 min,压脉带压得太紧或时间太长,会因结扎使因子Ⅷ和组织纤溶酶源激活剂(t-pA)释放,注入血液太用力也会是血细胞破碎激活凝血系统。

4. 标本放置的时间和温度影响:

(1)凝血因子 Ⅷ、Ⅴ 及其不稳定,随着放置时间延长,保存温度升高,凝血活性逐渐消失,因此血凝标本采集后 1 小时内送检,2 小时内完成检测,以免引起 PT、APTT 延长。(2)不能及时检测标本应分离血浆加盖冷藏 2 ℃ ~ 8 ℃ 保存。

5. 中/重度溶血、脂血标本

发生溶血的样本具有与血小板第 Ⅲ 因子相似的凝血活性,可以缩短溶血血浆的 TT、PT、APTT 时间,降低 FIB 含量。

6. 其他

低温、酸中毒和低钙血症均可导致凝血酶和凝血因子不能有效发挥作用 [2]


凝血结果异常就一定会出血吗?


正常人凝血功能的代偿能力强大,临床上,只要纤维蛋白原浓度 > 0.8 g/L,凝血因子活动度大于正常的 30%,凝血因子在正常水平的 40% ~ 50% 时候,血小板计数不小于 30 × 109/L.即使 PT 和 APTT 值有所延长,凝血功能仍可维持正常 [2]

对一些获得性或者遗传性的凝血因子缺乏,上述指标可以出现假阳性或假阴性。

例如,仅是凝血因子Ⅱ缺乏时,患者可以出现 APTT 延长,却基本不存在浸入性操作或手术出血的风险;另外一种情况则是,当凝血因子 ⅩⅢ 和 α2-抗纤维蛋白溶酶缺乏时,患者的 PT 和 APTT 均为正常,但侵入性操作或手术却可以导致致命的大出血 [9]

但是,有出血风险的人群一般平素会有出血史,例如鼻出血、牙龈出血、皮下出血等。所以询问病史很重要。


凝血异常时为什么需要关注肝功?

肝脏是合成蛋白的主要场所,凝血因子多为蛋白质,因此肝脏是凝血因子合成的重要场所。当维生素 K 依赖因子缺乏时,可引起一系列的凝血因子缺乏;肝脏病变时,抗纤溶酶减少,纤溶酶活性增加,纤维蛋白溶解加速,可引起一系列的凝血因子缺乏;

肝功能受损时,血小板生成素合成减少,造成血小板质和量的改变,进而会出现凝血障碍 [12]


参考文献:

[1]  杨建平,杨德兴,杜斌.《病理生理学》[M]. 武汉:华中科技大学出版社 2011:100-102.

[2]  中华外科杂志编辑部. 肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的干预的专家共识 [J]. 中华外科杂志,2012,50(8):678-683. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2012.08.003.

[3]  赵祥文,肖政辉.《儿科急诊医学手册》[M]. 人民卫生出版社 2019(1).

[4]   刘晓庆, 戴安卢, 张秀来. 凝血功能化验对预测出血风险的有限性 [J]. 医学信息,2014(5):100-100. DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2014.05.122.

[5]  陈国 , 梁荣伟 . 对比分析凝血四项检测的影响因素 [J]. 国际检验医学杂志 ,2012,33(19):2369-2370.

[6]  戴庆忠 , 涨瑜 . 影响凝血四项检测的因素分析 [J]. 国际检验医学杂志 ,2013,34(17):2349-2350.

[7]  赵红纪 . 常见影响凝血四项检测结果的因素 [J]. 中国医学创新 ,2011,8(30):77-79.

[8]  林粤 , 王北宁, 韩玲霞 . 护士采集标本不合格对凝血指标检测结果的影响 [J]. 中国误诊学杂志 ,2008,8(20):4844-4845.

[9] Deitcher SR. Interpretation of the international normalized ratio in patients with liver disease. Lancet 2002;359:47-8.

[10]  吴龙奇, 杜风田, 常立传. 肝硬化患者凝血抗凝血功能检查和分析 [J]. 中华肝脏病杂志,1998(2):101. DOI:10.3760/j.issn:1007-3418.1998.02.032.

[11]  孔祥菊. 肝病患者丙氨酸氨基转移酶与凝血五项联合检测的意义 [J]. 实用医技杂志,2006,13(21):3769-3770. DOI:10.3969/j.issn.1671-5098.2006.21.029.

[12] 蔡强,喻智勇.血小板与肝脏疾病研究进展[J].医学综述,2012(3):377-380.

来源: 检验时间 | 作者:医学小白
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