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《非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识》全文及专家精彩解读(下) ...

笔者苏洛 2018-10-31 02:36 PM 3728人围观 技术

2.依据细菌结构差异进行菌种鉴定:较为成熟的技术包括应用高效液相色谱技术分析细菌细胞壁的分枝菌酸碳链结构和应用飞行质谱分析多种蛋白成分在菌体中所占的比例。细菌的脂质和蛋白质的组成具有种属特异性,这2种方法均已经建立了包含丰富菌种的图谱库用于结果比对,因此具有很高的鉴别能力。但以上2种方法均用于临床分离株的鉴定,因此不利于临床的及时诊断。相比而言,分枝菌酸结构分析技术操作复杂、试剂不开放、价格昂贵,而飞行质谱具有操作简单快速、耗材成本低等特点,但二者所需设备昂贵,因此限制了临床应用。

()实验室NTM筛查推荐流程

NTM筛查不仅有助于NTM疾病诊断,而且对于避免NTM对结核病诊断的干扰有重要意义。不同实验室应依据本实验室NTM的分离率、所掌握的鉴定技术以及投人产出效率等因素确定NTM的筛查强度,确定诊断流程(1)

六、NTM的药敏试验

虽然美国临床与实验室标准化研究所(CLSI)对于一些NTM菌种有推荐的药敏试验方法和药物临界浓度,但这些方法仍有待临床充分地评价和调整。开展没有推荐方法的菌种的药敏试验时,常规做法是慢生长分枝杆菌多参照MTB选取临界药物浓度,而快生长分枝杆菌多参照普通细菌选取临界药物浓度。但不同种的分枝杆菌的耐药临界浓度可能存在明显差异,因此需要开展更多的临床和基础研究,以建立针对不同菌种的药敏试验方法。从目前已获得的数据来看,NTM感染的治疗效果主要取决于菌种,如堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌和溃疡分枝杆菌的疗效较好,而MAC、脓肿、龟分枝杆菌的治疗疗效较差,表明种属对药物的敏感性至关重要。只有同一菌种不同菌株对药物的敏感性存在分化时,才有必要开展药敏试验。

NTM药敏试验的注意事项:(1)应在菌种鉴定的基础上开展NTM药敏试验。不同NTM菌种耐药临界点有较大差别,以克拉霉素为例,MAC的耐药临界点为32 mg/L,而快速生长分枝杆菌的耐药临界点则为8 mg/L,未行菌种鉴定的药敏试验结果有可能误导治疗方案的制定。(2)药敏试验前应先评估NTM菌株与疾病的相关性。不建议常规对分离到的与疾病相关性较低的NTM进行药敏试验,避免浪费医疗资源。(3)多数NTM对药物的体外敏感度与临床疗效间尚未建立起充分的关联,现有数据仅支持MAC的疗效与细菌在体外对大环内酯类药物的敏感性有关。(4)在缺乏肯定的体外药敏试验方法前,建议体外药敏试验以梯度浓度的方法检测菌株的耐药程度,并结合患者使用的相应药物在体内的血药浓度来判定其可能的抗菌效果。

七、NTM耐药的分子诊断

NTMMTC有相同或类似的药物靶位,但NTM对很多抗结核药物天然耐药,表明NTM细胞壁通透性、药物外排泵、药物与靶位的低亲和力等其他因素较基因多态性在NTM耐药中发挥着更为重要的作用。随着研究的深入,发现某些特定菌种对某些药物耐药的机制与特定的耐药基因有关,如MAC耐大环内酯类药物与23S核糖体RNA基因(rrl)的基因突变高度相关;16S核糖体RNA基因(ITS)突变与脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌对阿米卡星耐药相关;rpoB基因突变与堪萨斯对利福平耐药相关。有限的研究结果提示,一些已知基因的单核苷酸多态性可能与耐药有关,但现有的数据仅报道了个别药物中较低比例的耐药菌株可能与某一基因的序列多态性有关,因此,未来耐药分子机制方面亟待更深入的研究,才有助于未来应用分子手段尽快发现耐药菌株。

八、NTM的临床相关性

由于NTM广泛分布于环境之中,因此从临床样本中分离出NTM并不一定提示NTM病,必须排除样本污染和细菌定植的可能。美国胸科协会发布的NTM肺病诊断标准明确指出,此诊断标准仅适用于鸟分枝杆菌复合群、脓肿分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌等常见致病的NTM,并不适用偶然分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌等较少致病的NTM。对来自临床标本的NTM临床分离株,细菌与疾病的相关性至少应该考虑以下因素。

1.细菌类型:文献报道临床相关性较高的NTM包括玛尔摩分枝杆菌(95%)、苏尔加分枝杆菌(76%)MAC(56%)、脓肿分枝杆菌(35%)和龟分枝杆菌(31%),而经常分离到的偶然分枝杆菌、戈登分枝杆菌和土分枝杆菌临床相关性较差(1%3%)。美国第一次NTM流行病调查报告发现:分离出海分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌的患者诊断为NTM病的比例最高,其次为苏尔加分枝杆菌、鸟分枝杆菌复合群和龟一脓肿分枝杆菌,而戈登分枝杆菌和土分枝杆菌则不致病。国外随后的报道也进一步显示,临床标本分离出戈登分枝杆菌和土分枝杆菌多由于标本被NTM污染。

2.分离出细菌的部位:从无菌部位分离出的NTM往往意味着致病,但从非无菌部位如痰和支气管灌洗液中分离的NTM要排除标本污染或呼吸道定植的可能。以偶然分枝杆菌为例,如果血培养发现偶然分枝杆菌往往诊断为播散性偶然分枝杆菌病,但痰标本分离出偶然分枝杆菌多为呼吸道定植或标本污染。由于绝大多数NTM菌株由痰标本分离获得,因此需审慎地分析其临床意义。

3.地域:在欧洲和加拿大蟾蜍分枝杆菌常致病,但在美国蟾蜍分枝杆菌很少致病。在荷兰胞内分枝杆菌很少致病而鸟分枝杆菌常致病,但在美国德克萨斯胞内分枝杆菌常致病而鸟分枝杆菌很少致病。因此,有必要开展基于本地区的NTM临床相关性研究。分析本地区不同种NTM临床相关性的意义:(1)对于既往研究中发现的与临床高度相关的NTM,当患者第一次分离出这种细菌时提示较大的感染可能;(2)临床相关NTM菌谱有明显的地区差异,这些结果相对实验室NTM分离情况更加真实地反映了该地区NTM感染情况;(3)通过NTM临床相关性的研究可发现一些NTM疾病相关的人口学、合并疾病和影像学特征,为临床诊断各种NTM感染性疾病提供诊断依据。

九、不同标本类型分离到的NTM菌种情况

NTM可引起身体各部位的疾病,但以肺部感染最为常见,约占NTM感染的90%,其他相对较常见的受累部位包括淋巴结、皮肤软组织、骨以及全身播散性病变,但也有中枢神经系统、角膜和耳部感染的个案报道。不同类型的临床标本虽然都有可能分离获得NTM,但以痰、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织获得NTM培养阳性的可能性最大。肺部NTM感染最常见的菌种包括MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌。NTM引起的肺外感染以淋巴结炎最为常见,尤其是6个月至2岁的儿童,最常见的致病菌为MAC,其次为瘰疬分枝杆菌和玛尔摩分枝杆菌;NTM引起的骨关节病变较为罕见,且MAC、苏尔加、偶然、蟾蜍、海等分枝杆菌可能较为常见。皮肤软组织的NTM感染常与特定人群有关,感染发生前患者往往经历过外伤、手术或皮肤美容护理,其中水产业人员易于发生海分枝杆菌感染,龟分枝杆菌或偶然分枝杆菌引起的伤口感染时见报道,而溃疡分枝杆菌和脓肿分枝杆菌也可见于皮肤感染。侵犯回肠的克隆病的病因目前已认定为是副结核分枝杆菌引起的感染。在艾滋病患者中,由MAC,尤其是其中的鸟分枝杆菌引起的感染很常见,在播散性感染者中尤以鸟分枝杆菌感染最为常见,而堪萨斯分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的报道也逐渐增多。

十、结语

随着我国结核病疫情逐步得到控制,可以预见我国的NTM感染问题将越来越突出。NTM无论是实验室诊断还是临床治疗还存在诸多问题和困难,需要实验室人员和临床医生给予持续关注。

来源: 中华结核与呼吸杂志
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