NGSP: 改进糖化血红蛋白A1c检测的20年（3）

HbA1c检测的现状

在检测方法内和检测方法间，HbA1c结果的可比性有了很大的改进，这些检测被用于检测病人样品的情况见图4。这些数据

图4、HbA1c随时间的改进。

CAP数据为这多年的单个样品的结果。虚线为NGSP/DCCT参考值。每个点为各个方法的均值，加上2SD范围。

来自CAP的糖化血红蛋白（GHB）和HbA1c的调查。在DCCT于1993年发布时，HbA1c检测的处于困难状况，对医生使用ADA和其他临床组织建议的特定的HbA1c靶值变得不可能了。CAP调查数据的检查反映了，1993年约50%的GHB结果为HbA1c，其余为HbA1或总GHB。而且，即使方法报告了HbA1c值，变异相当大（图4）。NGSP开始的目标之一是，使所有的GHB结果报告为HbA1c，无论方法学；这个目的到2004年实现了。NGSP的第二个目的是，改善HbA1c检测的准确度。不精密度的分析显示了，所有方法的CV自从2000年以来都有了很大的改善。

从2000年约5%到6%，到2013年和2014年减少到约3.5%（图5）。，在过去的8次调查中，这些CV已经恒定地小于3.5%（5/5或4/5的样品）；在近期的调查中几乎所有5份样品的CV≤3.0%。2018年一些市售方法有≥1个样品，展现了真实的变异[实验室间，方法内CV≥3.5%]；这些方法仅被参加调查的约所有实验室的4%在使用。在2018年的GH5B调查中约33% 实验室使用的方法，至少在5份样品中的3份，具有的实验室间、方法内CV≤2%。而且，2018 GH5B调查所有方法、所有样品的CV≤3.0%，低于建议的实验室间CV为3.5%。

检查图4数据，揭示了大多方法的平均偏移已经有很大的减少。尽管6个方法1999年具有的平均偏移≥0.3%（3.3 mmol/mol）HbA1c，到2010年，仅3个方法偏移≥0.3%（3.3 mmol/mol）HbA1c，尽管方法总数有很大的增加。从那时开始，改进在继续，到2014年，仅1个方法出现偏移≥0.3%（3.3 mmol/mol）HbA1c。

图5、从2008到2018年，CAP样品内随时间的所有方法CV。

具有靶值的样品：（A），4%到6%（20-42 mmol/mol）HbA1c；（B），6%到8%(42-64 mmol/mol)HbA1c；（C），8%到10%（64-86 mmol/mol）HbA1c。注意，每张图y轴上NGSP/IFCC的%CV关系不一样，因为依据特定HbA1c水平的转换。用于转换HbA1c水平是：A为5%（31 mmol/mol），B为7%（75 mmol/mol），C为9%（75 mmol/mol）。

为诊断糖尿病批准HbA1c的方法

2009年，一个专家委员重新考虑使用HbA1c用于诊断。他们总结认为，与检测葡萄糖比较，HbA1c在确定视网膜病变增加的高血糖水平方面至少同样有效，具有优越的技术属性，而且使用更方便。2010年ADA建议使用HbA1c作为诊断手段。2011年其他有影响的临床组织也接受了HbA1c作为诊断糖尿病的指标。

除了这些导则，2010年还没有HbA1c方法被FDA批准可以诊断糖尿病。FDA的批准被限制在对诊断糖尿病的病人予以监视。最后为了厂商得到一个诊断声明，FDA形成了新指标，较要求监视血糖控制的要严厉得多。在起草时，17个实验室检测方法具有这个指定。2018年6月，1个POCT方法，被指定为中等复杂程度（没有被CLIA定为简易），被包括在这个清单。

HbA1c的干扰

大多糖尿病病人，HbA1c是平均血糖和糖尿病并发症风险的有用指示。但是，一些血红蛋白变异体可以干扰HbA1c的检测；这些干扰是方法特定的。尽管这是往年重大关注的，目前，仅有些方法显示的干扰，从最常见的杂合血红蛋白变异体（HbAS、HbAC、HbAE、HbAD）和/或HbF的≥1个＜15%。NGSP定期地评价HbA1c方法，确定来自这些变异体干扰的程度；这些研究的结果（和来自其他作者的）进行总结，并发布在NGSP网页上。依据最新的CAP数据，仅约15%参加实验室使用的方法，显示了临床上显著的干扰，来自4个最常见的杂合血红蛋白变异体≥1个。最新的方法没有被HbF干扰的＜15%；一些方法在HbF存在高达30%下可以检测HbA1c。尽管一些方法可以检出存在血红蛋白变异体（如，大多离子交换HPLC和毛细管电泳方法），其他的（如，免疫检测、硼酸亲和、和酶法）没有。几个少见的血红蛋白变异体已经有报告对HbA1c检测有干扰。来自稀有变异体的干扰也与方法有关，还有少数例外，它的糖化会减少。一个研究评价了49个稀有变异体，使用了8个不同的方法；几乎所有这些稀有变异体被识别，同样被离子交换HPLC方法评价。无论怎样，不准确的结果依然会被一些方法报告。氨甲酰血红蛋白在肾病中升高，影响了一些较老的电荷为基础的方法，但是这个分析干扰已经基本上在近年来被消除。

除了分析干扰外，实验室人员和临床医生需要懂得潜在的干扰，可影响HbA1c结果的解释。严重的缺铁性贫血、肾衰、或任何会改变红细胞寿命的情况，如溶血性贫血或严重失血，可影响HbA1c结果，与检测方法学无关。

一些近期研究已经建议，在葡萄糖浓度等同下，HbA1c结果在非洲-美国人中，与白种人比较略高。是否这个差异是临床关联依然高度地有争论。一个研究声明，在具有镰刀细胞特征非洲-美国人，与无此特征的比较，有0.29%（3.2mmol/mol）较高的HbA1c结果。但是，这个差异很像因使用的某个HbA1c方法，显示为方法特定的，来自镰刀细胞特征的在统计上有显著差异。

多个因素对妊娠HbA1c结果解释复杂了。HbA1c浓度在早期妊娠会减少，因红细胞的周转增加。在妊娠的后期，女性出现了胰岛素抵抗，导致HbA1c值的略有升高，尽管有些研究已经评价了在妊娠的不同时期，对HbA1c的参考区间，没有感到有差异，因此没有为妊娠建立临床决定限值。HbA1c作为妊娠糖尿病的诊断指标是不可接受的，这也被检测葡萄糖证实。然而，对一些妊娠女性HbA1c具有临床价值。近期ADA导则建议，对具有2型糖尿病风险因子的女性，应在她们初次妊娠门诊时，使用标准诊断指标予以过筛，即葡萄糖或HbA1c。另外，具有早已存在糖尿病的女性，计划妊娠的，应保持HbA1c＜6.5%（48mmol/mol），以减少先天畸形的风险。因为在HbA1c上总结的有限性，在妊娠中自我监视的血液葡萄糖应作为血糖控制的主要手段，HbA1c作为次要的度量。

总结

在HbA1c检测的质量上，从NGSP开始的20年前起，有了相当的改进。在发达国家中的所有实验室，现在报告所有GHB的唯一为HbA1c。而且，总的变异在方法内和方法间、以及各个实验室间都有了很大的下降。2009年，ADA、国际糖尿病联合会、和欧洲糖尿病研究协会，联合建议为糖尿病诊断使用HbA1c。这个建议有很大的部分，是因为在HbA1c检测的标准化上的进展。

IFCC参考方法系统使得厂商实现和保持溯源性到一个较高等级的参考方法，能够依从EU In Vitro-Diagnostics Directive。关于在报告HbA1c结果上使用说明单位的决定，IFCC（mmol/mol）或NGSP（%）单位，由各个国家决定。建立的等式，可容易在HbA1c单位间转换，在IFCC和NGSP网络间正在进行的合作，包括每半年监视变化，确保网络间的关系依然随时间恒定。

FDA要求厂商符合更多的要求，使他们的方法达到诊断的声明。POC方法在CLIA简易方法，所以，没有建议用于诊断糖尿病。较好地监视POC方法的性能还会协助确保这些方法一致地产生可靠的结果，是预期用于临床合适的。

在改进HbA1c检测上还有余地，特别在用于诊断上。有些方法依然显示了在CAP调查上显示有不合适的变异；我们鼓励是实验室使用的方法是被NGSP认证的，在CAP调查中有良好性能。在2019 和2020年NGSP和CAP的限值要进一步紧缩。将有助于保持在HbA1c检测方法上继续改进，确保HbA1c质量依然足以符合临床需求。

在HbA1c检测上还有一些分析的和生物的局限性，医师需要了解。这些局限性虽然在监视和诊断糖尿病上HbA1c的角色，被很好地确定，检测HbA1c与大多处于、或形成糖尿病的风险的个体是合适的。