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在检验的日常工作中，我们会遇到各种异常偏高或偏低的检验结果，这时我们要怎么办呢？我想正确的做法应该是先静下来，“让子弹先飞一会儿”，查看临床资料，找出合理的解释后再按下“审核”这个按键，发出一个真实而有效的检测结果！
这天我值夜班，突然接到一个电话，是临床医生打过来的：“我们这有一个病人，这几次查的凝血功能实验，他的凝血酶时间（thrombintime，TT）一直都报“不凝”，而纤维蛋白原（Fib）的值却处于正常范围，这是什么原因呢？是你们检测出现问题了么？” 听到医生这么问，我第一反应也是有可能我们的检测出现了问题，我赶紧给他解释：“我来看看情况，您把患者信息给我一下，我帮您查查。”放下电话，我在Lis中查看该患者的信息。问题确如医生所述，Fib正常，TT不凝。 首先查看仪器状态，仪器未出现报警信息，当天质控结果在控。 接着我找到该患者的标本，该标本上层血浆黄色清晰，血浆正常，这就排除了脂血、溶血、黄疸对该标本TT造成的影响。 然后我查看该标本的凝固曲线，如图1所示，凝固曲线纵坐标吸光度的Delta值变化极小，再看仪器报警信息：“CE”属于凝集错误，“RE5100”表示曲线的光密度值小于限定值，通过凝固曲线可以判定该标本TT确实不凝，采用延长模式检测，结果一致。
图1 凝固曲线及报警信息
是什么原因导致的TT不凝呢，我从Lis中调出该患者的其他检测结果，发现该患者之前分别在不同的时间做了三次凝血功能实验，三次的TT都报“不凝”，如图2所示。
图2 不同时间点检测的凝血功能结果 初看该标本红细胞压积极低，血常规显示血红蛋白46.0 g/L，红细胞压积0.135 L/L，提示该患者重度贫血，会不会是贫血导致的凝血功能异常呢？ 通过查阅资料，未发现贫血导致TT不凝的相关报道。经过当天输血后该患者血红蛋白上升到81.0 g/L，红细胞压积上升为0.240 L/L，如图3，图4所示。
图3 不同时间点检测的血红蛋白含量
图4 不同时间点检测的红细胞压积 纠正贫血后再测，其TT依然不凝。该患者凝血功能中的PT稍微偏高，APTT正常，Fib正常，可见该患者的TT不凝也不是由贫血导致的。那是什么原因导致的呢？ TT ，是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血浆凝固的时间。是检测凝血、抗凝及纤溶系统功能的筛查试验。 TT延长（超过正常对照3s以上）一般有以下几种情况引起： 1、肝素和类肝素物质应用过多或者某些疾病如红斑狼疮、肝脏疾病、肾脏疾病等产生的类肝素物质过多； 2、低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症； 3、应用新型口服抗凝药（直接凝血酶抑制剂），如达比加群； 4、FDP增多 经与临床医生沟通，该患者并没有应用肝素等抗凝药物，也没有红斑狼疮等疾病，检测结果显示该标本Fib正常，排除了低纤维蛋白血症导致的的TT不凝。 经过四次凝血功能检测发现FDP均偏高，应该是FDP的异常增高导致的TT不凝，那么是什么原因导致的FDP增高呢？ 接着查阅资料得知，FDP是在纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称。 FDP增高常见于： 1、原发性纤溶亢进； 2、继发性纤溶亢进：高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等； 3、血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）； 4、白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤等。 通过查阅该患者的病例，发现该患者20天前因尿潴留在当地医院行前列腺电切术，术后切口愈合不佳。患者术后血尿较多，现重度贫血。出血是前列腺电切术后最常见的一个并发症，而纤溶亢进是导致术后出血的一个重要原因[1]。 该患者正是由于前列腺电切手术导致的机体纤溶亢进，以至于术后止血不良，手术切口愈合不佳，术后一直出血。由于前列腺内含有丰富的纤溶酶（t-PA，u-PA），在手术的过程中，这些纤溶酶释放入血液中，激活血液的纤溶系统，前列腺电切术后容易继发机体的纤溶亢进，导致血液中FDP异常增高[2]。 TT检测的原理是在血浆中加入凝血酶，测定血浆Fib转变为纤维蛋白的时间。FDP具有抗凝作用，机制是其碎片分子结构与Fib相似，可与Fib竞争凝血酶，并与纤维蛋白单体形成复合物，干扰纤维蛋白的形成，使血浆凝血酶时间测定延长。 虽然与测定Fib用的试剂相同，但是TT用的是标准量的凝血酶，Fib用的是过量的凝血酶。另外患者红细胞压积较低，虽然未对采血量进行校正，实际效果是标本抗凝剂相对减少，所以PT、APTT影响不明显，Fib依然可以检出，而TT受到明显干扰。
针对这类纤溶亢进患者，一般的蛇毒类凝血药物对此止血效果不佳，可以增加抗纤溶药物进行止血，如氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。主要通过与纤溶酶原活化物竞争性结合，抑制纤溶酶原的活化，从而抑制纤溶活性[3]。 日常的临床检验工作琐碎而繁忙，需要我们具有极致的细心和极强的耐心，理出一个清晰的工作思路，使我们的工作繁忙而有序。当我们在工作中遇到异常的检测结果时不要着急审过去，要稍作停留，多与临床医生沟通，这样就能及时为患者找出病因，选取合适的治疗方式，使患者早日康复。
本文作者严格按照审核程序对TT检测异常结果做出分析，通过查询病史、结合临床、查阅文献找到原因，给出合理解释，并提出了建议。 在该案例分析中，思路清晰，思维严谨。出血与血栓性疾病实验室待测物质含量低，测定过程复杂，参与凝血因子众多、稳定性差，血小板及众多因子极易激活、且具有钙离子依赖性，结果的准确度、精密度与发展成熟的临床化学指标相比仍有较大差距，影响因素多，标本质量与凝血检验质量密切相关。 血栓与止血检测目的就是客观而又准确反映患者体内实际情况，必须清楚体外试验要完全重现机体生理过程几乎是不可能的。 其实，真正原发于出凝血系统的疾病发病率是非常低的，异常结果出现后要全面考虑标本采集、检验步骤、患者病史等因素，进行综合分析，并强调联合检测和动态分析，要有刨根问底的精神，一步一步剥丝抽茧去寻找引起异常结果背后的原因。 本例APTT正常，TT延长排除了肝素等因素，而Fib正常结合检测原理，判断可能为FDP干扰，结合临床终于找到了原因。实验室结合临床非常重要，也充分体现了报告审核环节的重要性。其实，检验报告的正确审核才是最好的质量控制。 （点评专家：孙改河，主任技师，郑州大学第一附属医院检验科）
参考文献: [1] 陈励碧.前列腺增生术后出血致纤溶的临床表现及术后疗效、并发症的远期随访观察[J].血栓与止血学,2016,22(6):657-660. [2] 王素侠,范志伟.前列腺癌疾病进展中D-二聚体检测的意义[J].检验医学与临床,2016,13(24):3541-3543. [3] 侯惠民,刁统祥,付春龙,刘明.经尿道前列腺等离子切除术后继发纤溶亢进1例并文献复习[J].微创泌尿外科杂志,2019,8(1):54-57. |
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