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【案例经过】 很多医生都认为直接胆红素=结合胆红素。甚至一些检验科的同仁也认为如此。有时我们上班会接到临床医生询问胆红素测定准不准确的电话。首先，我先讲一个插曲，一天笔者正在窗口发化验单，常来的李大爷又挤进来了。 小伙子咨询个事：我的胆红素测的是不是有问题呀？你给我看看。对这个大爷我们还是比较熟悉的，因为他是肝病，脸刚来的时候蜡黄蜡黄的，来的次数多了，又比较和蔼、幽默，所以我们对他印象都比较深刻，俗话说：久病成医。这样的病人对一些化验项目已经了解的很深入了，所以笔者不敢怠慢，拿过化验单仔细查看：上面显示总胆红素300.8umol/L，结合胆红素为101.8umol/L，非结合胆红素165.3umol/L。大爷怎么了，这个结果？“那你再看看这个”，另一张化验单显示总胆红素355.5umol/L，直接胆红素188.5umol/L。 大爷接着说“大夫说直接胆红素就是结合胆红素，间接胆红素就是非结合胆红素，每次我都是测的常规肝功，今天着急回家就在急诊测了肝功（我科常规生化为湿化学，急诊为干化学），可没有直接胆红素，只有结合与非结合胆红素，为啥这俩没几天差这么多呢？结合与非结合加起来也不等于总胆红素呀？” 笔者笑着解释“这是由于检测方法不同带来的原因，放心吧大爷，这个结果没问题，还有另一种胆红素对你的病情影响不大，所以他没说（没准大夫也不知道）。”又是一阵耐心的沟通，才把大爷打发走了。为什么很多医生都会认为直接胆红素等于结合胆红素呢？笔者回来查询了一番。 百度一下，在百度百科里赫然写着直接胆红素又称结合胆红素，几乎网上其他的解答也都如此，难怪很多医生和患者都这么认为。下面我们就说说胆红素，平时工作中我们会听到很多种胆红素例如：直接胆红素、间接胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、δ胆红素等等。
这些胆红素之间到底有什么关系？我们先从检测胆红素的方法入手，其方法大致包括：湿化学法（重氮反应法、氧化酶法、化学氧化法），干化学法（美国强生）、其他（HPLC、分光光度法等）。目前比较常用的是重氮反应法和干化学法，这些名字的来历和这些检测方法不无关系，我们再重温一下这些胆红素的简单定义。 1、直接胆红素：在检测中可以与重氮磺胺酸直接反应的胆红素。 2、间接胆红素：需要加入加速剂（苯丙酸钠、甲醇、安息香酸钠）等破坏其氢键再与重氮磺胺酸反应的胆红素。 3、结合胆红素：是指胆红素经肝脏极性转化后与葡萄糖醛酸结合的水溶性胆红素（Bc）。Bc又分为单葡萄糖醛酸结合胆红素（mBc）和双葡萄糖醛酸结合胆红素（dBc）。 4、非结合胆红素（Bu）：是以白蛋白为载体的脂溶性游离胆红素。 5、δ胆红素（DELB）：其是Kuenzle在1966年利用层析方法发现的。δ胆红素是一种与白蛋白以酰胺键共价结合不可分解的胆红素，它具有良好的稳定性，半衰期在17-23天。那δ胆红素属于直接胆红素还是间接胆红素呢？答案是直接胆红素，因为大部分的δ胆红素可溶于水，也会参加与重氮磺胺酸的直接反应。 我们知道直接胆红素在理论上泛指那些可以溶于水的胆红素，但是少量的游离胆红素也可以参加直接反应，因为在（含有乙醇、咖啡因）等因素的环境下，少量的游离胆红素的氢键被破坏也会参加重氮反应。所以最后我们得出结论： 重氮反应中：直接胆红素=结合胆红素（Bc）+大部分δ胆红素（DELB）+少量非结合胆红素（Bu） 结合胆红素（Bc）=mBc+dBc 间接胆红素=非结合胆红素。 这个结论就解决了很多大夫有时会质疑胆红素检测准确性的问题：为什么阻塞性黄疸患者的症状明显改善（酶下降、尿胆红素阴性），但是结合胆红素的比例却越来越高？这是因为他们把结合胆红素和直接胆红素混淆，认为直胆的占比提高就是结合胆红素占比的提高，而实际上是δ胆红素占比的提高（因为它的半衰期长比其他胆红素半衰期长），δ胆红素的提高带动直胆占比的提高，结合胆红素的占比实际上是下降的。 很多时候,不是大家都这么认为、这么做的，你也这么做、这么认为就是对的；因为有时候那不是真相。 |
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