胃癌精准病理诊断中的一些值得重视的问题

众所周知，胃癌是一种异质性很强的恶性肿瘤。从广义上讲，胃癌的异质性体现在种族、地域甚至是个体之间。而从狭义上来讲，胃癌细胞在不断分裂增殖过程中，很可能在同一肿瘤组织内出现多种子细胞群体，不同子细胞群体在分子基因学异常以及肿瘤微环境等方面不尽相同，导致同一个体内肿瘤细胞在基因和/或其蛋白表达、增殖速度、侵袭转移能力、对药物的敏感性以及预后等方面均出现不同程度的差异，这种差异甚至反映在同一个体内的不同空间(如原发灶和转移灶之间)和时间节点(如初发病灶和复发病灶之间)等方面。本文即对近年来胃癌在临床病理学特征、组织学类型以及分子分型等方面的异质性和多样性特征及其临床意义进行阐释，期望提高大家对胃癌异质性特征的重视和病理报告的准确性，从而能够更好地帮助临床医师对胃癌患者进行个体化精准治疗。

临床病理学特征的地域差异

胃癌的区域或种族之间的临床病理学特征异质性主要体现在近端胃癌或胃食管交界处(gastroesophageal junction，GEJ)腺癌。一直以来，对于GEJ腺癌的研究结果存在较大分歧。西方学者认为Siewert Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型GEJ腺癌均属于远端食管癌范畴，并且远端食管腺癌的比例已超过鳞状细胞癌，主要与Barrett食管等因素相关。而南京鼓楼医院的研究数据显示：远端食管腺癌比例<1%(2/204)，中国台湾和中国香港地区的研究结果也显示食管腺癌少见。较之西方的研究，中国GEJ腺癌有以下临床病理特征：发病年龄较美国白人低、中国女性较美国女性高发、癌肿体积较大、癌肿成分较复杂、淋巴结转移较常见，以及癌肿临床病理分期较高。过去几年来，第7版美国抗癌联合会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)病理分期将肿瘤中心距齿状线5 cm以内，且癌组织累及远端食管的GEJ腺癌按照食管腺癌进行病理分期。然而，2011年我们曾回顾性分析142例连续切除GEJ腺癌标本，结果显示，依据第7版AJCC胃癌分期比依据食管腺癌分期而言可以更好地进行预后分层，因此提示中国GEJ腺癌患者应该按照胃癌进行病理分期。这与后来来自德国和韩国的研究结论相同。这个建议也被第8版AJCC胃癌分期部分采用，即Siewert Ⅲ型GEJ腺癌不再按照食管腺癌进行分期，而是改为按照胃癌进行病理分期。并且，在第8版AJCC分期中，GEJ腺癌不再采用原有的Siewert分型标准，而是将原来的以5 cm为界改为现在的以2 cm为界，即肿瘤中心位于GEJ下方且距GEJ部超过2 cm时，不管癌组织有无累及食管，均按照胃癌进行分期。

组织学类型的异质性和多样性

胃癌表现为很强的组织学异质性特征，不同胃癌患者之间或同一胃癌患者肿瘤的不同区域，肿瘤组织的形态学特征可以差别很大。一般来说，GEJ癌比远端胃癌具有更强的组织学异质性，常常在同一癌肿内出现2种以上的组织学类型的腺癌混合存在，尤其是GEJ胃癌更是如此。胃癌的病理分型是以大体特征、组织形态结构和细胞生物学特性为基础，现有的胃癌病理分型系统众多。主要的病理分型包括：Lauren分型、WHO分型和日本分型等。这些胃癌的病理形态学分型常与肿瘤的生物学行为密切相关。

1965年Lauren根据胃癌的组织结构和生物学行为，将胃癌分为肠型和弥漫型，后来称为Lauren分型。WHO提出以组织来源及其异型性为基础的国际分型。该系统将胃癌分为腺癌(乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)，腺鳞癌，胃癌伴淋巴样间质，肝样腺癌，鳞状细胞癌，未分化癌和神经内分泌癌等。新近研究显示，早期和进展期印戒细胞癌显示出2种不同的临床行为，就浸润至黏膜下层或进展期印戒细胞癌而言，局限于黏膜固有层的遗传性弥漫性胃印戒细胞癌常表现出一种相对惰性的生物学行为，且与进展期印戒细胞癌相比，黏膜内印戒细胞癌常无p53异常表达(全部癌细胞呈阴性表达或弥漫强阳性表达)和Ki－67的高表达。并且，与同分期的分化型腺癌相比，pT1a期胃印戒细胞癌未见明显更高的淋巴结转移风险。有意思的是，对于同时出现低黏附性癌/印戒细胞癌和分化型腺癌的T1期混合性腺癌病例而言，癌组织淋巴结转移风险比单纯的低黏附性癌/印戒细胞癌或单纯的分化型腺癌均更高。此外，有限的资料显示，乳头状腺癌可能比管状腺癌具有更高的淋巴结转移风险。

胃癌伴有淋巴样间质也称为淋巴上皮样癌或髓样癌，是一种特殊的胃癌类型，该类型胃癌占所有胃癌的比例约为8%～10%。大于80%的淋巴上皮样癌与EB病毒感染有关，男性患者、近端胃或残胃多见；其余病例与微卫星不稳定性(MSI)有关(远端胃癌、老年患者多见)。组织学上，肿瘤细胞示推挤性生长，多呈不规则片状或条索样分布，合胞体状和多角形细胞伴大量淋巴细胞浸润(图1A)，有时可见淋巴滤泡，偶见肉芽肿和破骨样巨细胞。有时也可见腺管状结构伴淋巴细胞浸润。淋巴细胞以CD8＋的T细胞为主，进展期可出现较多B淋巴细胞和浆细胞。该组胃癌EB病毒编码的小RNA原位杂交阳性(图1B)，并可检测到PIK3CA和ARID1A基因突变，JAK2和PD－L1/L2基因扩增。该亚型胃癌预后比普通腺癌好，复发率低，淋巴结转移率低，5年存活率77%。有限的资料显示，EB病毒相关的早期胃癌仅有4%(2/50，均为T1b－SM3期)病例出现淋巴结转移。因此，该类型胃癌如果没有出现PTEN表达丢失，即使出现较深的黏膜下浸润，也可以酌情考虑进行内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗。罕见情况下，EB病毒相关的胃癌伴淋巴样间质可与黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤等合并发生，但没有证据显示这些病例与幽门螺杆菌感染有关。

▲图1 胃癌伴淋巴样间质；图A示异型大细胞之间可见多量淋巴浆细胞浸润，并可见淋巴细胞聚集　HE　高倍放大，图B示EB病毒编码的小RNA原位杂交染色，显示癌细胞阳性　原位杂交　高倍放大

▲图2 肝样腺癌；图A示癌细胞呈巢状或粗梁状排列，细胞异型性明显，可见坏死，细胞质丰富透亮或嗜酸性　HE　高倍放大；图B示Glypican－3免疫组织化学染色癌细胞呈阳性表达　EnVision法高倍放大

▲图3 伴有原始肠上皮显型的腺癌/胎儿型腺癌/产甲胎蛋白(AFP)的腺癌；图A示癌组织呈腺管状排列，细胞质透亮HE　高倍放大；图B示AFP免疫组织化学染色癌细胞呈阳性表达　EnVision法　高倍放大(图片由山西大医院李丽主任和王琳医师提供)

▲图4 混合性腺－神经内分泌癌，左下方腺癌具有肝样腺癌形态学特征和免疫表型特征，右上方为大细胞神经内分泌癌　HE高倍放大

▲图5 牵手型腺癌，异型腺体在黏膜固有层中层部位发生不规则融合，分支状，有时形成字母W、H、Y和X样排列；肿瘤细胞常仅具有轻度或轻度－中度异型性　HE　高倍放大

▲图6 胃底腺型高分化腺癌，癌组织浸润至黏膜下层，腺体结构扭曲、分支和出芽，但细胞学异型性较低，细胞质强嗜酸性　HE　高倍放大(图片由江苏省中医院病理科章宜芬主任提供)

▲图7 高分化胃型胃癌，与肠型腺癌不同，该例活检标本显示大量细胞质内空泡状黏液，细胞核相对较小、圆形、部分位于基底部；尽管细胞学异型性特征较低，但上皮细胞呈浸润性生长、出现簇状或乳头状结构，与周围正常黏膜腺体分界明显　HE　高倍放大

肝样腺癌是一组具有很强侵袭性的胃癌亚型，组织学上可以表现为大多角形细胞排列呈梁状或巢状结构，由薄壁毛细血管分隔；肿瘤细胞质嗜酸性或透亮，类似肝细胞肝癌(图2A)；亦可见高分化乳头状、管状腺癌，细胞呈柱状，细胞质透亮，亦有学者将该特征亚型称为产甲胎蛋白(AFP)型腺癌、伴有原始肠上皮显型或胎儿型腺癌(图3A)。肝样腺癌通常浸润深度深、易侵犯脉管和神经，极易发生肝转移，复发率高，预后差。这些病例常表达Glypican－3(图2B)、AFP(图3B)、SALL－4、HepPar－1、CK19和CDX2等，但通常利用外周血进行AFP检测比利用组织进行AFP免疫组织化学检测更加敏感。对于肝转移病例而言，通过上述一组标志物可以与原发性肝细胞肝癌相鉴别；同时，有的转移病例也需要与卵黄囊瘤(尤其是肝样卵黄囊瘤)相鉴别，综合患者的发病年龄和部位、组织学上发现原发灶有癌前病变以及免疫表型特征等信息有助于鉴别诊断。但该类型胃癌即使是早期病变，也具有较高的淋巴结转移风险。

胃的神经内分泌癌形态学非常类似肺的大或小细胞神经内分泌癌，确诊时常为进展期，预后非常差，常在1年内死亡。神经内分泌癌常合并多少不等的腺癌成分(图4)，但常需要多次广泛取材才能发现。新近，有学者提出将胃肠胰神经内分泌肿瘤分级类别修正为"高分化的神经内分泌肿瘤，1、2、3级"和"低分化的神经内分泌癌，3级"。笔者对于将高分化神经内分泌肿瘤分为1、2、3级持赞同态度，但不赞同"低分化的神经内分泌癌，3级"的命名，因为这会给临床医师以"低分化的神经内分泌癌除了3级外，还有1、2级"的误解。

在日本，胃癌的组织学分型与WHO分型有一定差别。日本学者将胃癌分为分化型和未分化型两种。分化型又分为乳头型(pap.)和管状型(高分化tub.1和中分化tub.2)；未分化型分为实体型(por.1)和非实体型(por.2)、印戒细胞癌(sig.)和黏液腺癌(muc.)，其中乳头型和管状型腺癌对应为中村分类中的分化型和Lauren分类中的肠型胃癌，实体型癌和印戒细胞癌对应为中村分类中的未分化型和Lauren分类中的弥漫型胃癌。偶尔，也有日本学者提出超高分化型(very well differentiated)腺癌的概念，但这种诊断非常具有挑战性和争议，常常需要结合内镜下特征而进行综合性诊断。此外，日本学者还报道了一些特殊生长模式的胃癌类型，如"牵手型(shaking hands)"/"爬行型(crawling type)"/"WHYX型"腺癌(图5)，"牵手型"腺癌被有些人认为是一种低分化腺癌的前期病变，当活检标本"牵手癌"出现Ki－67高表达和p53异常表达时，常提示即将或已经出现低黏附癌可能。而对黏膜内印戒细胞癌，也曾提出中间层型、浅表层型以及全层型印戒细胞癌的概念。上述特殊生长模式的胃癌其实与上述各类型分化型或未分化型胃癌的组织学分化结构有重叠。

此外，还有一些罕见的胃癌组织学类型，如胃底腺型胃癌(图6)和原发性绒毛膜癌等，笔者也曾报道过一种新的罕见的胃癌组织学亚型，即胰腺腺泡样腺癌。该类型胃癌主要位于近端胃，可见于GEJ癌病例。

胃癌的分子分型

2014年，癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas)工作组在Nature上在线发表了一篇重要文章，提出胃癌分子分型的概念，并将其分为4个亚型：EB病毒感染型、MSI型、基因组稳定型和染色体不稳定(CIN)型。基于此分类，新近有研究显示远端胃癌、GEJ腺癌和远端食管腺癌的分子分型构成比例具有很大差异，提示为不同的病因所致。亚洲癌症研究组也依据基因表达谱将胃癌分为：(1)MSI型：预后最好，复发率低；(2)微卫星稳定型伴上皮间质转化：该型预后最差；(3)微卫星稳定型不伴上皮间质转化，p53突变型；(4)微卫星稳定型不伴上皮间质转化，p53无突变型。但是以上研究受限于复杂昂贵的检测手段，难以实现临床推广应用。新近美国学者依据常规免疫组织化学等方法，将胃癌分为5种类型：(1)EB病毒阳性胃癌，(2)MSI型胃癌，(3)E－cadherin表达异常胃癌，(4)p53表达异常胃癌，(5)p53表达正常胃癌。MSI特征以及肿瘤基因突变负荷和新抗原产生与检查点抑制剂免疫治疗之间的关系受到越来越多的临床专家的关注。日本学者也依据胃癌的干细胞及癌胚抗原的免疫组织化学结果，筛选出一组具有侵袭性的胃癌亚型，对应于基因分型的CIN亚组，期待以简洁易行的免疫组织化学方法替代繁冗昂贵的基因检测方法，以更广泛地应用于临床。此外，根据黏液性质不同，又将胃腺癌分为胃型和肠型胃癌，前者阳性表达MUC6和MUC5AC；后者阳性表达MUC2、CDX2和CD10。与常见的肠型胃癌相比，少见的胃型胃癌由于其细胞学异型性较低，容易导致诊断不足或漏诊，尤其是在活检标本中(图7)。因此，对于活检组织的病理诊断，重视组织结构的异型性常常比细胞学异型性更重要。但按照上述黏液分型，胃型腺癌与肠型腺癌的淋巴结转移风险和预后是否有差别还需要进一步亚组研究。

值得注意的是，胃腺癌某些分子标志物的表达存在时间和空间的异质性，尤其是对于某些分子靶点的检测更是如此，例如HER2、C－MET和程序性死亡分子配体1(PD－L1)等。对应的患者有分子靶向药物治疗需求时，要充分考虑到活检组织的块数、不同时间和空间分子标志物表达的异质性，并且最好能够单独出具相关分子靶点或伴随诊断报告，以指导临床进行精准化的个体化治疗。目前，胃癌HER2检测和报告规范均可参考国内外专家共识和指南进行，而C－MET和PD－L1至今未有公认的相关指导性建议，尤其是免疫治疗相关标志物PD－L1等。由于PD－L1有多个伴随诊断平台，不同克隆号抗体检测评判的阈值差别很大，因此单独出具PD－L1免疫组织化学检测报告时，最好能够明确各自检测平台名称、抗体克隆号等相关信息，并客观地列出阳性癌细胞的比例和强度，以便如实将检测情况反映给临床医师。有限的研究资料显示，对胃癌患者ctDNA进行高通量测序检测能够弥补以往传统检测带来的技术缺陷，但其临床应用价值还需要进一步加大样本量加以验证。

我国的胃癌，尤其是GEJ腺癌，具有与西方患者不同的临床病理特征。胃癌的组织学和分子表型均具有个体间和个体内异质性，这种多样性或异质性特征会明显影响患者的治疗效果。综上所述，充分认识胃癌在区域和人种之间的差异，以及胃癌组织病理学和分子遗传学等方面的时间和空间的异质性等细节性问题，对于胃癌患者的精准诊断和个体化治疗是至关重要的。