尿酸结果出现负值，提示什么？

作者 | 公帅¹  曹丛丛²

单位 | 平邑县人民医院：1.检验科，2.血液内科

华氏巨球蛋白血症(WM)是一类少见的惰性非霍奇金淋巴瘤，常伴有淋巴浆细胞骨髓浸润与单克隆免疫球蛋白M蛋白^[1]。临床表现通常不明显且不具有特异性，包括正常血球性贫血、低血小板计数、肝脾肿大、淋巴结病变和高粘滞性症状等，漏检率和误诊率较高^[2]。

有症状的WM患者的5年生存率低风险患者为87%，中风险患者为68%，高风险患者为36%^[3]。在临床检测工作中，我们发现一名胆囊结石患者血清在全自动生化分析仪上检测时，尿酸结果出现负值，通过与临床沟通协作，分析原因排查，最终确诊WM。

患者68岁，男性，于2天前出现右上腹疼痛不适，伴食欲减退及上腹部饱胀不适，无发热，无恶心及呕吐，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷，为进一步治疗，于我院门诊行腹部CT示：胆囊结石，遂以胆囊结石收入我院肝胆外科，皮肤粘膜无黄染，无尿黄。

体格检查：T，37.0℃，P，114次/分，R，22次/分，BP:147/114mmHg，老年男性，一般状况可，发育正常，营养好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。心率72次/分，心音有力，节律规整，未闻及病理性杂音。

外科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，右上腹压痛，无反跳痛，墨菲症阴性，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。患者诊断明确，各项辅助检查无明显手术禁忌症，非手术治疗效果差，应行腹腔镜下胆囊切除术。

术后患者第五天，常规检查UA结果为负值（-73.6umol/L），复查后结果无变化。考虑影响UA检验结果的因素，并结合临床，与临床大夫沟通后，建议检查免疫球蛋白，结果显示IgA，IgG结果均正常，IgM144.0g/L（0.46-3.04 g/L），明显增高，与血液科会诊，待患者恢复后转入血液科，抗核抗体谱、轻链、血凝常规正常；

血常规：红细胞沉降率23mm/h↑，白细胞6.44×10^9/L，红细胞4.63×10^12/L，血红蛋白132.00g/L，血小板595×10^9/L↑；生化：白蛋白36.93g/L↓，直接胆红素4.30umol/L↑，低密度脂蛋白3.32mmol/L↑，尿酸88.1umol/L↓；免疫球蛋白IgM 144.00g/L↑；

骨髓细胞形态学（右侧髂骨）：骨髓增生活跃，片尾段可见分化差的浆细胞7%；骨髓细胞形态学（左侧髂骨）：骨髓增生活跃，片尾段可见分化差的浆细胞3%；染色体核型分析（G带+R带)未见克隆性异常；免疫分型-淋巴瘤（28CD）可见单克隆B淋巴细胞占有核细胞的1.1%，另见一群限制性表达cKappa的单克隆细胞占有核细胞的0.73%；骨髓活检病理评估提示淋巴浆细胞淋巴瘤；血清、尿免疫固定电泳在γ区均可见一条单克隆IGMĸ成分；基因突变-MYD88-L265P阳性，结果提示诊断考虑WM^[4]。

该患者行“腹腔镜下胆囊切除术”术后第五天，术后常规检查肾功时，UA结果为负值（-73.6umol/L），肉眼观察标本无溶血、脂血及凝块等异常现象，多次复查后结果无变化，全自动生化分析仪也无相应报警信息。调出该标本的反应曲线显示异常，如图1。

图1 标本反应曲线

该标本血清在0点与R1试剂混匀后，吸光度明显增高，10点加入R2试剂后反而下降，提示该负值结果出现原因在0点到10点之间，即该患者血清与R1试剂混匀后，反应体系出现了浑浊现象。

查阅检测试剂说明书后得知，UA检测的常见干扰物质包括抗坏血酸、黄疸、溶血、脂血症以及特定丙种球蛋白病等因素，经查阅相关文献后与临床大夫沟通，并建议完善免疫球蛋白相关检查，次日结果显示IgA，IgG均正常，IgM144.0g/L↑，建议待患者身体条件允许后转入我院血液科诊治。

在与检验科同事沟通后，完善相关检查。其中血凝常规、轻链检查无异常，血常规血小板595×10^9/L↑，血沉23mm/h↑，生化检查白蛋白36.93g/L↓，尿酸88.1umol/L↓；骨髓细胞形态学（右侧髂骨）：骨髓增生活跃，片尾段可见分化差的浆细胞7%；骨髓细胞形态学（左侧髂骨）：骨髓增生活跃，片尾段可见分化差的浆细胞3%；骨髓活检病理评估提示淋巴浆细胞淋巴瘤；血清、尿免疫固定电泳在γ区均可见一条单克隆IGMĸ成分；基因突变-MYD88-L265P阳性，该基因突变广泛存在于WM患者中突变率可达96%^[5]，而在多发性骨髓瘤、边缘区淋巴瘤以及CLL等中无表达^[6]，诊断考虑WM。

WM作为一种罕见病，患者会单独或混合出现多系统、非特异性的临床症状^[7]。常见的症状包括贫血，肝脾、淋巴结的肿大、各系血细胞的降低、以及高粘滞综合征,主要表现为头晕头痛、各类黏膜出血、视物模糊等^[8]。本案例除IgM明显增高外，其他症状均未出现，考虑早期WM。

WM是源自B型淋巴细胞的一种典型的惰性非霍奇金淋巴瘤，它属于淋巴浆细胞淋巴瘤的一个亚型[9]，发病率低，约占血液系统恶性肿瘤的2%，年发病率约为( 2～3) /10 万^[10]。发病机制尚未明确，目前认为WM的发病极有可能与遗传性因素有关^[11]。

早期症状特异性低，在临床工作中非常容易漏诊和误诊^[12]，延误患者的治疗。本案例中标本血清无肉眼可见溶血、脂血及凝块等异常现象，分析标本反应曲线得知是由于标本血清与UAR1试剂混匀后反应体系出现浑浊导致，猜测可能是高水平的IgM可通过相互聚集或者结合血清中的其他物质与UAR1试剂的某些成分相互作用导致。

本次案例活动中，检验科大夫通过一个负值的尿酸结果，观察标本反应曲线，进而怀疑到标本血清免疫球蛋白的异常，抽丝剥茧，步步为营，最终与血液科大夫的共同协作下诊断出WM。在今后的工作当中要认真对待每一份患者的标本，对各检验指标的检测原理、反应曲线以及临床意义都要熟练掌握，对每一个异常的结果一定要重视。同时要加强与临床科室的沟通与合作，发挥好检验工作的工作。

刘宗英正高级检验师专家点评：

WM发病率低，在临床工作中极易漏诊和误诊。该病号目前没有WM的相关症状，仅通过一个负值尿酸结果最终诊断出WM，充分体现了平时工作中检验与临床沟通工作的重要性

参考文献

[1]王淼，池罗，陈莹，等.华氏巨球蛋白血症患者血清高IgM对肌酐检测干扰的评析[J].国际检验医学杂志,2018,39(4):511-512.

[2] Baďurová K, Gregorová J, Vlachová M, et al. Waldenström macroglobulinemia[J]. Klin Onkol,2021,34(6):428-433.

[3] Kasi P M, Ansell S M, Gertz M A. Waldenström macroglobulinemia[J]. Clin Adv Hematol Oncol,2015,13(1):56-66.

[4] Treon S P, Xu L, Yang G, et al. MYD88 L265P somatic mutation in Waldenström's macroglobulinemia[J]. N Engl J Med,2012,367(9):826-833.

[5] Insuasti-Beltran G, Gale J M, Wilson C S, et al. Significance of MYD88 L265P Mutation Status in the Subclassification of Low-Grade B-Cell Lymphoma/Leukemia[J]. Arch Pathol Lab Med,2015,139(8):1035-1041.

[6] Oishi N, Kondo T, Nakazawa T, et al. High prevalence of the MYD88 mutation in testicular lymphoma: Immunohistochemical  and genetic analyses[J]. Pathol Int,2015,65(10):528-535.

[7]李健平，于文征.华氏巨球蛋白血症的诊断与治疗[J].国际医药卫生导报,2022,28(10):1476-1480.

[8] Castillo J J, Garcia-Sanz R, Hatjiharissi E, et al. Recommendations for the diagnosis and initial evaluation of patients with Waldenström Macroglobulinaemia: A Task Force from the 8th International Workshop  on Waldenström Macroglobulinaemia[J]. Br J Haematol,2016,175(1):77-86.

[9] Swerdlow S H, Campo E, Pileri S A, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid  neoplasms[J]. Blood,2016,127(20):2375-2390.

[10] Buske C, Leblond V, Dimopoulos M, et al. Waldenstrom's macroglobulinaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for  diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol,2013,24 Suppl 6:i155-i159.

[11] Kristinsson S Y, Björkholm M, Goldin L R, et al. Risk of lymphoproliferative disorders among first-degree relatives of lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenstrom macroglobulinemia patients: a population-based study in Sweden[J]. Blood,2008,112(8):3052-3056.

[12]吕献敏，王静燕，肖龙，等. 1例由生化检测“吸样错误”报警提示发现的华氏巨球蛋白血症[J].临床检验杂志,2021,39(11):879-880.