痰培养问题多，真能反应下呼吸道细菌感染?

在鉴定下呼吸道感染病原体时，咳出的痰液标本虽然应用最早，而且目前仍然十分广泛，但也是最受争议的微生物学标本，是否真能反应下呼吸道细菌感染?最终还是取决于痰标本的质量。

一、哪些人需要留痰？

二、如何正确留痰？

这是非常重要的步骤，而绝大多数时候都是容易被我们忽略的步骤。我们很少直接告诉病人要如何正确留痰，我们做的只是医嘱上画几笔，然后护士告诉患者该如何操作，护士的告知是否妥当，直接影响到标本的质量。甚至有的长期卧床的病人，留取痰标本的任务有可能光荣地落到了护工的手上（这当然是不合规的），这些护工，有可能直接撬开患者嘴巴，随便搞点口水下来，OK，这就是痰标本，然后我们对着检验报告结果的“铜绿假单胞菌”发愁，而当药敏显示无药可用的时候，就飞机大炮一起上。

三、标本的评估

采集是很简单，但要真正做到合乎规矩的就少之又少了。由于咳痰受到口咽部定植菌污染，分离到的细菌往往不能真正代表下呼吸道感染的致病菌。痰培养结果的解释应结合临床表现、影像学改变及所发现的微生物的致病力等等因素来综合评估。

痰涂片（找细菌、真菌、抗酸杆菌）的时候，结果常常是这样的：革兰阳性菌（+++）、革兰阴性菌（+++），这其实并没有多少意义，但有的科室部分医生一看到几个加号，就开始不得了了，实在让人不敢恭维。如果患者没有得到专业指导，则随便糊弄出一口痰，更多的时候可能只是一坨口水，而口腔和口咽部的正常菌群是非常多的，而且致病力很低，比如草绿色链球菌、肠球菌等，非常常见，而致病力极其低微，这样的结果其实是没有实际用途的。

有没有办法不让口咽部的正常菌群污染到标本呢？当然有，比如经气管穿刺吸引物、经支气管镜采样等，直接采集下呼吸道标本而不受上呼吸道正常菌群污染，当然结果比痰标本要可信得多，但这都是侵入性的检查，除非病情需要，否则不会轻易实施。再说，价格也相差十万八千里，不可能天天都做啊。

一般认为，来自下呼吸道的合格痰标本应是含有脓细胞和支气管柱状上皮细胞较多，而受到唾液污染严重的不合格的标本则来自颊黏膜的扁平鳞状上皮细胞较多，镜检筛选制度（痰涂片），剔除代表上呼吸道污染的标本，这是非常有益的。下图介绍的是我国的合格的痰标本的标准的规定。

根据上表：分类中1～3类不做培养；4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液，如未见到白细胞，而鳞状上皮细胞> 10/LPF，亦应重新留取标本。对于一些肿瘤患者，长期服用免疫抑制剂的患者以及吸入性肺炎患者，即使痰中白细胞< 10/LPF，鳞状上皮细胞< 10/LPF，应当做合格标本处理。

四、涂片、痰培养需一起开医嘱

由于人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多微生物，唾液含菌量非常多，老年、重症或住院病人的上呼吸道定植致病菌更多，致使途径口咽部的咳痰经常受到污染，影响结果判定。痰标本涂片是判断分离菌是否为感染菌最简单和最直接的证据。目前国内微生物检验的通病就是只培养不涂片，很多有用信息就这样失之交臂。

痰标本涂片是痰培养的基础，经涂片检查明确是污染的标本再作培养，没有临床意义。涂片同时见到同样的细菌且有细胞内吞噬（炎性包裹）现象或细菌涂片中每一油镜视野细菌数大于 20 个或占所有细菌的 50% 以上的优势菌可能为病原菌。

对于苛养菌、厌氧菌、分枝杆菌、放线菌、寄生虫等信息不涂片根本无法得知，也就不会再针对性的专门使用特殊手段往下深度挖掘，漏诊几乎是肯定的。总的来说，痰涂片、痰标本对临床是意义的，尤其是痰涂片看到抗酸杆菌的时候，但痰液标本的质量控制，才是更为关键的。否则，痰培养的结果可能会误导临床。因此即使医生不开“痰涂片”的医嘱，检验科的同事也会涂片染色检查。