HBsAg由阳转阴的背后

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染后，最早出现于血液循环中的是HBV抗原[1]，常被用来作为HBV传染性标志之一。HBsAg阳性也就表示患者已感染了乙型肝炎病毒，但最近发现一例HBsAg由阳性转为阴性，甚是困惑，故此写来请教大家探讨。

【案例经过】

周五晚上从同事那接过班：一血透患者的乙肝六项（定量）结果与之前明显不符，且结果相差太大，临床表示怀疑，联系检验科查下是何缘故导致。简单的从同事口中得知，患者女，66岁，尿毒症，之前为1、4、5阳性（HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性），但今天的结果却是4、5阳性，HBsAg竟然神奇的转阴了？？？

我们科检测乙肝六项（定量）使用的方法学为化学发光法，其结果稳定性还是不错的，且当天检验人员也做了质控，结果均在在控，查看患者血清，未见溶血、未见乳糜样。将患者近期的乙肝六项（定量）结果绘制如表1，结果不附带单位和参考范围。

表1，患者近期乙肝六项（定量）结果对比

如表1所示，6.21号HBsAg和乙肝前S1（Pr-S1）结果均呈阴性。4.28号乙肝表面抗原还有168的量，时隔差不读2个月时间，乙肝表面抗原竟然能神奇的转阴了？在和临床沟通过程中，得知此患者一直在服用抗病毒药物。难道是患者不听医嘱，擅自加大药物量导致HBsAg突然转阴？而且此患者又是血液透析患者，难道是标本血清中混有透析液？

不过以上推断都被逐个否决，据临床医生交代，血透患者每次透析前，都是先做检查再进行透析，也就排除标本中混有透析液一说。据临床经验发现，患者的乙肝表面抗原量并不会立即下降的非常明显，即便是在服用药物的情况下。

案情进展到这，猜想被否定，无奈，自己只能进行多方验证，试图寻找真相。第一，进行HBsAg胶体金法测定。第二，HBsAg酶联免疫法测定。结果：胶体金法的HBsAg阴性，酶联免疫法的HBsAg的OD值S/C.O为2.838阳性（≥1为HBsAg阳性）。胶体金法阴性，这可以解释，毕竟酶联免疫法结果都这么低，胶体金法很难测试出，可作为敏感性更高的HBsAg化学发光法不应该是阴性啊。

将标本再次进行乙肝六项（定量）化学发光法测定，结果依旧，HBsAg仍然是阴性。这下是既打脸，又无奈，打脸的是敏感性更强的化学发光阴性，敏感性次之的ELISA阳性，无奈的是自己又找不到突破口。

翻阅相关文献，发现无案例参考，相关性比较高的如：史晓敏老师的新生儿高胆红素会导致HBsAg化学发光法检测假阳性，但并不适用此案例，患者为成人，胆红素正常。[2]

【案例分析】

既然检验过程没有出错，那就看看临床记录，调取患者电子病历，发现此患者在我院其它科室也曾住院过，患者有较多疾病：高血压，尿毒症，多发性骨髓瘤，也伴随一些并发症的发生。当看到多发性骨髓瘤时候，有个猜想脑子一闪而过：患者体内合成的多余的、无用的球蛋白是否导致了HBsAg化学发光法假阴性？

找到HBsAg化学发光试剂说明书，在其检验方法的局限性中说到：接受鼠单克隆抗体诊断或治疗的个体，体内可能含有人抗鼠抗体（HAMA），本试剂盒已降低人抗鼠抗体对检测结果的影响，但不排除高浓度人抗鼠抗体导致检测结果异常的可能性。我们知道，多发性骨髓患者，体内往往有比较高浓度的免疫球蛋白；而所有的抗体都是免疫球蛋白，但免疫球蛋白并非都有抗体活性。抗体和免疫球蛋白关系，如图1。

图1

也就是说，在此次的HBsAg化学发光测定中，标本中的免疫球蛋白干扰了测试，也许部分有抗体活性的免疫球蛋白结合了HBsAg，导致真正的乙肝抗体未结合到HBsAg，从而使结果下降的非常快。在病历中显示，患者的多发性骨髓瘤分期为III期，到现在已进展到严重程度。

【写在最后】

经过这一次的案例分析，其实也可以发现，很多时候我们检验人员在操作过程中俨然已按照规范的流程做事，但结果却时不时的出乎意料，发生与临床不符的现象。这时候，我们应冷静下来，分析我们检验方法是否存在弊端、试剂盒是否有方法学的局限性、临床症状中是否有我们忽略掉的东西呢？

参考文献

[1]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京:人民卫生出版社,2015:443

[2]史晓敏,任娜,孙悦.新生儿高胆红素血症对血清乙肝病毒表面抗原化学发光法检测的影响及消除方法初探[J].中华检验医学杂志,2019, 42(1):51-56