心肌梗死（上）概述

心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（myocardialinfarction）是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。心肌梗死在病理上被定义为长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和（或）收缩带坏死。主要是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死；指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血液中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死；发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解。出现发热、白细胞计数增高、伴有血清心肌酶升高以及及进行性心电图变化，反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克和心力衰竭，属冠心病的严重类型，可并发心律失常、休克或心力衰竭等合并症，常可危及生命。

心梗患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因如下：

1.过劳

长期的精神和工作生活压力，势必会对身体造成不小的损害。过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。

2.激动

由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。心理紧张可引起血压升高，血中甘油三脂升高，血管收缩，是心肌梗死的重要危险因素。

3.暴饮暴食　

不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。

4.寒冷刺激

突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。

5.便秘

便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。

6.吸烟、大量饮酒

吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

吸烟是冠心病最常见的危险因素。重度吸烟者患心梗是不吸烟的两倍，应记住：已经发现吸烟是40岁以下的人群发生心肌梗死的唯一主要原因。健康是革命的本钱，烟酒不离身的年轻人，最好从现在开始就开始戒掉烟酒，为了自己，也为了家人，大大减少心梗的发生率。

7.肥胖

肥胖是冠心病最常见和最重要因素之一。体重超过标准体重30％的人10年内发生冠心病是正常体重的2―8倍。

8.其他疾病

（1）高血压是冠心病最常见最重要的危险因素之一，血压高可使动脉血管痉挛、硬化、冠状动脉粥样硬化加速，患高血压的患者患心梗的概率增加4倍。

（2）糖尿病：多数成年发生糖尿病的患者是肥胖的，合并存在其他危险因素，糖尿病可使肌体的代谢紊乱，可并发高血压、高血脂、促进动脉硬化，糖尿病患者患冠心病是非糖尿病患者2倍左右，而一旦患有冠心病则死亡率提高2―5倍。

（3） 高血脂：高血脂是发生冠心病最常见和最重要的危险因素之一，血脂包括胆固醇和甘油三脂等，血脂超过正常值，就加速动脉粥样硬化。

1、急性心肌梗死：约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气等。其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常等。 

2、无痛性心肌梗死：常见症状有上腹部堵闷、不适、恶心、呕吐、胸闷、憋气、低血压状态、休克、突然心悸、心律失常、脑卒中、感染等。仅体检时可疑心肌梗死图形。 

3、非ST段抬高心肌梗死：ST-T的动态衍变持续时间较长，往往超过24h（一过性心肌缺血发作的ST-T改变常在数小时恢复）。胸痛持续至少半小时以上，符合心梗的胸痛特点。血清酶学的改变符合心梗的变化规律和（或）血清肌钙蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。 

4、右室心肌梗死：急性右室梗死可因病变轻重、单独或合并其他部位心梗，就诊时间等因素而使临床表现不一。右室梗死的临床体征取决于右室坏死的程度，颈静脉压升高和Kussmaul’s征是右室缺血或坏死最精确的临床指标。

5、心房心肌梗死：具有典型临床及心电图的心肌梗死表现。P波具有明显的动态变化和（或）P-R段呈有意义的变化。部分患者有房性或其他心律失常。 

6、心肌梗死后心包炎：一种为急性心肌梗死，于梗死后的2h至5天，一般在10天内出现。临床主要表现为具有心包炎症的心前区痛和心包摩擦音。另一种形式的心包受累发生于急性心肌梗死7～10天后，称为Dressler综合征。其临床特点主要是胸痛伴发热和不适感。 

7、老年人心肌梗死：临床症状多不典型；发病前有其他疾病（高血压、糖尿病、脑血管病、呼吸道、胃肠道及泌尿系统感染等）者多；昼夜发作规律，晨6～12时发作居多；与天气和气候变化的关系。 

8、青年心肌梗死：约90%以上患者在31～40岁首次发病，男性多于女性，绝大多数患者病前无心绞痛病史，而发病时则表现为典型的缺血性胸痛。多数患者首次是以典型的缺血性胸痛而就诊。 

9、妊娠性心肌梗死：妊娠期出现的胸痛，多数以心前区疼痛或心绞痛为临床表现，活动耐受性降低，呼吸困难。周围性水肿，颈静脉怒张，心尖搏动异位。

心肌梗死全球定义第三版将心梗分为5种临床类型：

1型是经典的急性ST段抬高心梗，即由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致的自发性心梗；

2型是继发性心梗，即继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）导致的心梗；

3型是指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新发LBBB致心源性死亡，由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌损伤标志物测定；

4a型是指PCI过程所致的心梗，包括球囊扩张和支架植入过程，术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据；

4b型是指支架血栓相关的心梗，标准是冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限；

5型心梗与冠脉搭桥术（CABG）有关，患者肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有以下之一：胸痛、ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

规范诊断应包括对心梗的临床分型，医生在临床上遇到的多为1型心梗患者。

疼痛是出现心梗最早期的症状。约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。常常发生于安静或者是睡眠的时候，疼痛的程度重且范围广，持续时间长达几个小时。典型的心肌梗死症状包括：

1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛

是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30分钟，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。

2.少数患者无疼痛

少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常或急性心力衰竭等为首发症状。

无疼痛症状也可见于以下情况：①伴有糖尿病的病人;②老年人;③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者;④伴有脑血管病的病人;⑤脱水、酸中毒的病人。

3.部分患者疼痛位于上腹部

可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。

4.全身症状

难以形容的不适、发热。

主要症状表现为发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。

5.胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐、腹胀和上腹胀痛等，下壁心肌梗死患者更常见。与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发呃逆。

6.心律失常

见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。

室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。

前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。

7.心力衰竭

发生率30%～40%，此时一般左心室梗死范围已>20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病的最初几小时内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可在发病数日后发生。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

8.低血压、休克

急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。

休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。

因此，在日常生活中宝友们还是要做到合理膳食、戒除烟酒、适当运动、劳逸结合、心情愉悦、定期体检，预防心梗破门而入！