事关医护薪酬！官方：三级医院暂停门诊医保报销，逐步取消普通门诊 ...

官方：三级医院门诊不享受报销

近日，新乡市医疗保障局印发关于调整新乡市城乡居民门诊统筹医保服务政策的通知，暂停市本级三级医院城乡居民门诊统筹医保服务。

通知表示，根据省、市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作部署，为进一步提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，推进分级诊疗制度落实，保障参保群众切身利益，结合该市实际，对该市城乡居民门诊统筹医保服务政策进行调整。

调整内容为，自2025年8月15日起，暂停市本级三级医疗机构城乡居民门诊统筹医保服务，继续保留除市本级三级医疗机构外定点医疗机构门诊统筹服务政策。

图源：新乡医保局

这一政策在发布后迅速引发社会热议。一方面，支持者认为此举有助于缓解医保基金压力，遏制患者扎堆大医院的趋势，从而推动分级诊疗的落地，也解决医院回款慢等问题；另一方面，也有不少患者与医生担忧，这样的“一刀切”政策可能会对部分确有合理就医需求的患者带来不便，甚至可能引发“误伤”。

对于医护人员而言，回款难题的缓解直接改善了收入保障水平。以往部分医院因回款滞后导致的工资拖欠、绩效发放不及时等问题，不仅影响医护人员的生活质量，更打击了其工作积极性。而分级诊疗带来的诊疗秩序优化和资金流稳定，让医院能够按照既定薪酬体系及时兑现工资和绩效奖励，尤其是在基层医疗机构，随着就诊量提升和政策扶持力度加大，医护人员的收入渠道更加多元，收入水平逐步提高。这种 “收入有保障、付出有回报” 的良性循环，不仅增强了医护队伍的稳定性，更进一步推动了医疗服务质量的整体提升。

从政策范围来看，此次调整只针对城乡居民医保，并不涉及职工医保。原因在于，职工医保基金相对充裕，而城乡居民医保主要依赖个人缴费和政府补贴，基金池子更为紧张。此次限制，显然是为了优先守住居民医保基金的安全底线。

从新乡本地医疗资源格局来看，当地三级医院资源较为密集，共有八家三级医院。包括新乡市中心医院、新乡市第一人民医院、第二人民医院，新乡医学院第一附属医院、第二附属医院、第三附属医院，河南省人民医院北院区、中国人民解放军陆军第八十三集团医院。这种资源格局导致患者形成“小病也要去大三甲”的倾向。因此，医保局的政策既是对基金运行压力的回应，也是对医疗资源分配的调整尝试。

不过，政策的落地也面临挑战。一方面，基层医院诊疗能力参差不齐，患者“被迫下沉”可能加剧不满；另一方面，如果监管不到位，还可能引发新的问题，比如部分医疗机构将门诊患者“推入”住院，以规避统筹限制。这些，都需要进一步的配套措施来解决。

为了推进分级诊疗，有些省份直接取消三级医院普通门诊

新乡医保新政并非孤立事件，而是与国家长期推动的分级诊疗政策高度一致。早在2009年，国家就提出要建立分级诊疗制度；2015年的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》进一步明确要求将常见病、多发病复诊及慢性病患者从三级医院引导至基层。近年，控制三级医院普通门诊规模，由基层逐步承担公立医院的普通门诊功能更是成为了大势所趋。

早在2016 年 12 月，国务院在《十三五规划》中便提出要实行分级诊疗，提高基层医疗服务能力，控制三级医院普通门诊规模，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。

《十三五规划》印发之后，青海省第一时间跟进，全部取消了西宁地区三级公立医院的简易门诊，基础普通用药则由基层医疗机构提供。同时要求，该年度三级医院相关病种下转病例占总病例数不低于 50%，明确各级医疗机构功能定位，逐步回归三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病诊疗服务的功能与定位。

不久，广东发布《加快推进分级诊疗制度建设实施方案》，要求 2017 年实现：全省县域内就诊率约 90%，基层医疗机构诊疗量占比超 65%；同时推动专家、名医下沉基层坐诊或开办工作室，逐步降低大医院门诊比例，鼓励其逐步取消门诊。

2022年，海南省发布了《海南省推动公立医院高质量发展实施方案的通知》，方案明确提出将严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，逐步取消三级公立医院普通门诊，全面提升医疗卫生服务能力。

2023年1月7日，江西省则发布了《江西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见》。重点提到，引导三级公立医院逐步减少普通门诊，到2025年三级公立医院门诊人次数与出院人次数比逐年下降。

此次的新乡医保新政代表了一种新尝试，从医保支付端发力，通过收紧统筹报销，倒逼患者基层首诊。这与过去单纯依靠院方从供给端调控不同，显示出医保部门在推动分级诊疗中的主动性。

这些措施都指向一个目标：让小病在基层解决，大病进大医院，分级就诊、双向转诊。然而，现实中推进并不顺利。原因主要有三。

首先，患者信任度不足，认为基层医疗水平有限，容易误诊漏诊，患者宁愿多花钱去大医院。其次，大医院虹吸效应也不可忽视，优质资源高度集中，导致三级医院主动扩大服务范围。最后，虽然基层首诊政策不断下发， 但实践过程中政策执行难度大，即便医保局通过差别化报销比例来引导，患者仍然趋向大医院。

要把患者引回基层医院，推进分级诊疗的目的是好的，但现实情况是，人们对基层医院缺乏信任度，从2014年至2021年，医院诊疗人次占比逐年上升，但基层医疗机构的诊疗人次占比却呈现下降趋势，勉强保持在50%-55%之间。

俗话说打铁还需自身硬，基层医院在人才、设备、科室及医生诊疗水平上存在短板，若漏诊危重症可能引发严重后果，这也导致患者不愿前往。要落实患者分流到基层的政策，基层医院需依托国家政策扶持与资金投入，做好长远规划，通过健全诊疗科目、引进人才、改善设施设备、等提升专业水平，才能承接好患者。