实战经验！三级医院绩效考核15项检验质量指标细化解读

抗凝标本发生凝固时，前处理室或标本核收人员比较容易发现，此时应实时记录。但抗凝标本发生部分凝集的情况下，标本核收人员很难发现。建议检验人员在检验过程中实时记录标本凝集情况，每月将记录的所有凝集标本进行汇总，汇总数据即为公式的分子；分母是同期实验室接收的所有抗凝标本的总数，通过LIS统计获得。

必须明确的是，如果某些项目检测结果不会因标本凝集受到影响，此类标本可不纳入抗凝标本凝集率的计算，如急诊生化或免疫学检验中，为了提高检验报告时效，某些医院使用了肝素抗凝血浆，但实践中针对该项目送检的抗凝标本发生凝固也作为让步检验，此类标本可不纳入抗凝标本凝集率计算。

微生物组检验技术人员负责此类数据的采集。首先要设计一个血培养污染标本登记表，并实时记录，每月汇总，汇总数据即为计算公式的分子；分母是同期实验室接收的所有血培养标本，通过LIS统计获得。但在临床检验实践中，对计算公式的分子和分母并无明确的规定。

血培养标本通常采用双侧双管共4个血培养瓶，分子和分母的设定有2种方法：一是以采血部位的总数为分母，每个部位的2个血培养瓶中任何1个污染或2个均污染，即判定为血培养污染；二是以采集的血培养瓶数为分母，分子是污染的血培养瓶数。建议按照《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》的要求，以第一种方法计算血培养污染率。

检验前周转时间中位数数据可由医院信息系统（hospital information system，HIS）和LIS自动获取，标本接收时间和标本采集时间之间的时间差即为检验前周转时间。

实验室应设计一个统计表，按急诊标本、门诊标本、住院标本三大类分别统计检验前周转时间中位数和第90百分位数，实时记录，并保留原始数据。

实验室内周转时间中位数数据由HIS和LIS自动获取，检验报告发出的时间和标本接收时间之间的时间差即为实验室内周转时间。实验室应设计一个统计表，按急诊标本和非急诊标本两大类，以及亚专业或项目类别分别统计实验室内周转时间中位数和第90百分位数，实时记录，并保留原始数据。

室内质控开展率的数据采集一般是依据2013年版医疗机构临床检验项目目录中的检验项目，选择开展室内质控的方法，开展任意1种或以上即可判定该项目开展了室内质控，按公式计算出室内质控项目开展率。

该项目的数据采集建议利用LIS自带的质控软件或专用的质控软件按月计算每个项目的实际CV ，记录在室内质控数据统计分析表中，由项目数、质控物水平、检测系统数量计算得出的“对室内质控项目CV 有要求的检验项目总数”为分母，室内质控项目CV 高于允许CV 的项目数为分子。

在实验室已开展的检验项目目录中手工选择EQA可参加和已参加的检验项目即完成EQA项目参加率数据采集。

在实验室已开展的检验项目目录中手工选择EQA已参加的检验项目和合格项目即完成数据采集。合格项目以国家卫生健康委员会颁发的EQA合格证书，或1年内参加3次EQA，其中2次结果满意为依据。

建议实验室制定无EQA检验项目一览表，结合实验室间比对记录，计算得出实验室间比对率。实验室应优先选择临床意义重要且有比对条件的检验项目进行比对，该指标的指标导向是实验室间比对率逐步提高。

鉴于实验室很难对已发出的全部检验报告的正确性进行及时确认，我们建立了一个简单的数据采集方法供同行参考：每月初每个专业组通过LIS系统自动抽取上个月已经发出的50份检验报告，指定专业人员审核报告是否正确，并记录不正确的检验报告，各专业组分别统计该月份的检验报告不正确率，汇总后即为实验室的检验报告不正确率。