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新鲜出炉!《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》有哪些要点?快来一文get ...

归去来兮 2023-1-16 113人围观 杂谈

仅供医学专业人士阅读参考




1月12日,《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》在《中华临床感染病杂志》正式在线发表。




新型冠状病毒感染(COVID-19)由一种名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起,至今仍在全球范围内不断蔓延,对人类健康和生命造成了严重威胁。当前我国推荐的针对SARS-CoV-2的主要抗病毒治疗方案包括干扰病毒复制的小分子药物和靶向S蛋白的中和抗体两类。目前抗病毒药物在COVID-19治疗中的合理使用是临床重点关注的问题。

为进一步促进抗新冠药物在临床的合理应用,确保COVID-19重症患者能够被“早发现、早识别、早干预”,降低COVID-19患者的重症转化率和病死率,国家传染病医学中心(首都医科大学附属北京地坛医院和浙江大学医学院附属第一医院)组织了国内感染、呼吸、重症、药学专家对相关资料进行整理和分析,在《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》基础上结合我国针对COVID-19的诊疗经验,编写了简单实用、可操作性强的《新型冠状病毒感染患者抗病毒治疗专家共识[1](以下简称《共识》),以期提高临床医师对抗SARSCoV-2药物的认识,为临床医师规范用药提供建议。


一、临床分型


《共识》参考《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》将成人COVID-19患者分为:

轻型


以上呼吸道感染为主要表现,如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。

中型


持续高热>3天或(和)咳嗽、气促等,但呼吸频率(RR)<30次/min、静息状态下吸空气时指氧饱和度>93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。

重型


成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:

  • 出现气促,呼吸频率≥30次/min;
  • 静息状态下,吸空气时指氧饱和度≤93%;
  • 动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133 kPa),高海拔(海拔超过1000米)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2x[760/大气压(mmHg)];
  • 临床症状进行性加重,肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展>50%。

危重型:


符合以下情况之一者:

  • 出现呼吸衰竭,且需要机械通气;
  • 出现休克;
  • 合并其他器官功能衰竭需重症监护室(ICU)监护治疗。

二、COVID-19抗病毒药物应用推荐


《共识》强调了新冠感染抗病毒药物的总体应用原则,指出应尽早使用口服COVID-19抗病毒药。推荐使用小分子COVID-19抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦以及中和抗体类药物安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、输注康复者恢复期血浆及COVID-19人免疫球蛋白。


中和抗体类药物


安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液


应用指征:安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和中型且伴有进展为重型(包括住院或死亡)高风险因素的成人和青少年(12~17岁,体质量≥40kg)COVID-19患者。

用法用量:单次静脉输注即可完成治疗疗程。治疗COVID-19的安巴韦单抗和罗米司韦单抗的剂量分别为1000mg。在输注期间对患者进行临床监测,并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。


康复者恢复期血浆


可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为200~500mL(4~5mL/kg)可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。


COVID-19人免疫球蛋白


可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为轻型100mg/kg,中型200mg/kg,重型400mg/kg静脉输注,根据患者病情改善情况,次日可再次输注,总次数不超过5次。


小分子类药物


奈玛特韦/利托那韦


作用机制:奈玛特韦是用于对抗新冠病毒中3CL蛋白酶抑制剂,对在病毒复制中所必需的病毒蛋白酶Mpro有抑制活性,阻止其裂解病毒多聚蛋白,从而阻止病毒复制。利托那韦抑制CYP3A介导的奈玛特韦代谢,从而提升奈玛特韦的血药浓度。

应用指征:适应证为发病5天以内的轻型和中型且伴有进展为重症高风险因素的成人。不推荐应用人群:65岁以下,免疫功能正常,全程接种疫苗,没有重症高风险因素。

用法用量:奈玛特韦必须与利托那韦同服,如不与利托那韦同服,奈玛特韦的血浆水平可能不足以达到所需的治疗效果,食物对药效无影响。推荐剂量为奈玛特韦300mg(150mgx2片)联用利托那韦100mg(100mgx1片),每12小时一次口服给药,连续服用5天。

注意事项:使用过程中应注意药物相互作用和不良反应,谨遵医嘱。

阿兹夫定片


作用机制:阿兹夫定为广谱RNA病毒抑制剂,可抑制SARS-CoV-2的RNA依赖的RNA聚合酶(RdRp),在合成过程中嵌入病毒 RNA中,阻断RNA延伸,终止RNA链合成和病毒复制。由于阿兹夫定可在胸腺和外周血淋巴细胞中富集,显著降低胸腺的病毒载量,从而增强机体的免疫功能来抑制新冠病毒。因此,阿兹夫定作为广谱RNA病毒抑制剂,可在抗病毒复制和保护免疫两方面发挥作用。

应用指征:阿兹夫定是我国自主研发的口服小分子抗病毒药物,用于治疗COVID-19成年患者。《共识》进一步扩大了其使用范围,指出中型感染和居家患者抗原或者核酸检查阳性后,有疾病进展的高风险因素者(比如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等),可以推荐使用

用法用量:空腹整片吞服,每次5mg,每日1次,疗程不超过14天。空腹服用。

不良反应:根据临床试验显示,阿兹夫定组与安慰剂对照组不良事件率差异无统计学意义,不良事件多为轻度。

阿兹夫定片在中国、巴西和俄罗斯开展了全球多中心的随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究。阿兹夫定Ⅲ期中国研究[2]结果显示log值≥3及log值≥4的受试者在使用阿兹夫定第5天,病毒载量较基线下降值均大于对照组,具有统计学差异。俄罗斯Ⅲ期研究[3]结果也显示,使用阿兹夫定7天后,36.31%的受试者临床病情得以改善,与安慰剂组比较具有临床优效,且受试者临床症状改善的中位时间明显缩短(P<0.001)。

最新公布的巴西Ⅲ期研究[4-5]结果显示,阿兹夫定可以加速中、轻度COVID-19患者体内病毒的清除及缩短核酸转阴时间,缩短中度患者新冠病毒感染临床症状时间,从而缩短患者治疗和住院时间。

2022年8月至10月,一项在两家方舱中开展的回顾性研究纳入了连续确诊的COVID-19非重型患者。研究结果发现阿兹夫定可将患者核酸转阴时间平均缩短1.7天(P=0.0039),且复阳率低于对照组(5.4%vs.9.85%)

莫诺拉韦


作用机制:莫诺拉韦作为RdRp的底物,参与病毒RNA的合成,通过与RdRp活性中心的G或A形成稳定的碱基对,导致病毒RNA复制错误,从而阻断SARS-CoV-2复制。

应用指征:适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

用法用量:800mg,每12小时口服1次,连续服用5天。不建议在妊娠期和哺乳期使用。

截至2023年1月,我国已经批准将奈玛特韦片/利托那韦片、阿兹夫定、莫诺拉韦三种小分子COVID-19抗病毒药物上市。同时,这些药物也被列入国家《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》的抗病毒治疗药物方案。《共识》推荐在有发展为重症的高危患者中应尽早应用抗病毒药物,同时注意合并用药的禁忌证。

三、居家用药和住院治疗后管理


对于COVID-19患者的居家用药,《共识》建议在确诊COVID-19后,尽早使用COVID-19 抗病毒药物尤其建议在出现症状后24-48小时内使用,具体建议如下:

  • 65岁以下无基础疾病的症状轻微感染者居家治疗,若患者除了临床症状还出现肺部影像学改变,建议尽快使用抗病毒药物;

  • 65岁以下有基础疾病(如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等)的感染者居家治疗,在出现症状后,尽快使用抗病毒药物;

  • 65岁及以上不论有无基础疾病的感染者居家治疗,在出现症状后,尽快使用抗病毒药物以减少重症的发生。同时密切观察感染者的体温、血氧饱和度、呼吸和神志变化。感染者出现病情变化后尽快前往医疗机构治疗。

住院患者在出院后应加强居家健康监测,同时进行相应的心理疏导。此外,针对复阳及长期阳性患者,《共识》指出这类患者可使用不同机制的药物联合使用或交替使用药物,尽快使病毒载量下降、核酸转阴

总结

《共识》对目前COVID-19抗病毒药物的合理应用方案进行了汇总,注重实用性且简便易操作。希望《共识》的发布能够帮助指导我国新冠感染的抗病毒治疗,实现“早发现、早识别、早干预”,有效减少我国新冠感染的重症率和死亡率。


参考文献:
[1]https://mp.weixin.qq.com/s/NsiPE09dhUpOe6t5-vh9SA
[2]中国Ⅲ期临床试验总结报告,最终结果以Ⅲ期发表的文献为准
[3]阿兹夫定片说明书
[4]https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-2273657/v1
[5]https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-2273694/v1

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来自: 医学界感染频道
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