新冠相关心肌炎扎堆？来看权威医疗机构给出的诊疗建议

新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019, COVID-19）者中有一定比例会出现心肌受累损伤，导致心肌炎甚至暴发性心肌炎。

为早期甄别，规范诊治，有序分诊，上海瑞金医院对新型冠状病毒感染相关心肌炎的诊断和治疗给出建议供临床使用。

现将定义、流行病学及诊断部分分享给大家。

1. 定义^[1]

指疑似或确诊COVID-19患者，出现心肌损伤症状（如：胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等），伴心肌损伤标志物 [心肌肌钙蛋白I (cardiac troponin I, cTnI) 或心肌肌钙蛋白T (cardiac troponin T, cTnT)] 升高，心电图/心超/心脏磁共振（cardiac magnetic resonance, CMR）异常和/或心肌组织病理异常。诊断需排除阻塞性冠状动脉疾病。

指疑似或确诊COVID-19患者，存在心肌损伤检查异常发现（如新发的心电图、心超、CMR和/或心肌组织病理异常），但尚不符合心肌炎诊断标准。此类患者可伴或不伴有心肌损伤症状及心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高。

指疑似或确诊COVID-19患者，出现心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高超过99%参考值范围上限。

2. 流行病学

COVID-19相关心肌炎的总体发病率尚无明确统计。据报道，20岁以下人群中COVID-19相关心肌炎发病率约0.45‰^[2]。一项纳入5.6万例COVID-19住院患者的全球多中心调查研究显示，COVID-19相关心肌炎发病率约2.4~4.1‰，其中57.4%患者不合并肺炎，38.9%患者出现暴发性心肌炎^[3]。

常见的危险因素包括高龄、男性、基础心脏病史、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制状态及存在严重的系统性疾病^[4-6]。

3. 诊断

常于感染后数日至数周出现非特异性症状，以发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛最常见^[7]。可有心悸、胸闷、活动耐量下降等，要注意晕厥^[8]。症状多于3月内缓解，也有少数患者症状可持续1年以上^[9]。

其中，暴发性心肌炎以起病急骤、进展迅速为特点，很快出现心力衰竭、循环衰竭及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高，需尽早识别^[10]。

3.2.1 实验室检查：

可有心肌损伤标志物（cTnI/cTnT、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白等）升高，且多无明显酶峰，若持续增高则提示心肌损伤进行性加重，预后不良。其中cTnI/cTnT敏感性和特异性最高^[10]。

此外，脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）或N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）水平升高常提示心功能受损，是诊断心力衰竭及其严重性、预后判断的重要指标。但与心肌损伤标志物相比有一定滞后性，需注意监测^[10]。

同时，建议所有患者完善血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、DIC、血气分析、肠道病毒检测、胸部CT等检查。

3.2.2心电图：

敏感性高，特异性低。常见表现包括：窦性心动过速、频发房性早搏或室性早搏、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长等。出现新发的束支阻滞或房室传导阻滞、肢体导联（特别是胸前导联）低电压时，常提示预后不良。心电图变化可非常迅速，应密切监测，必要时行18导联心电图检查^[10]。

3.2.3心脏超声：

对诊断及随访非常重要。可见如下变化: 室壁运动异常（不按冠脉供血区域分布）、室壁应变异常、室间隔或心室壁稍增厚（心肌炎性水肿所致）。病变累及心包时可出现心包积液[11]。多数患者心腔大小正常，仅少数患者伴心腔扩大。严重时可出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。当出现典型的室壁节段运动异常时，需排查急性冠脉综合征^{[1, 10, 12]}。

3.2.4 冠状动脉CTA：

部分患者表现为胸闷、胸痛，可能与炎症累及胸膜或心包相关，特别当心电图表现为ST段抬高、压低或T波倒置等，或合并心肌损伤标志物升高时，需排除阻塞性冠状动脉疾病。建议男性 ≥ 50岁及女性 ≥ 55岁者行冠状动脉CTA检查^[1]。

3.2.5 心脏磁共振 CMR

无创检查，敏感性高，可提供包括心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像证据，典型表现包括：非缺血性延迟钆强化（late gadolinium enhancement, LGE），初始T1值（炎症及纤维化）和T2值（炎症及水肿）增高^{[2, 10]}。CMR可提供心肌炎与缺血性心肌病及其他心肌病的鉴别^[13]。对于所有怀疑心肌炎且血流动力学稳定者，均应推荐^[1]。

3.2.6 经皮心内膜心肌活检：

若患者的临床症状突然加重，尤其是出现了恶性心律失常，且已排除阻塞性冠状动脉疾病者，需考虑行经皮心内膜心肌活检，明确诊断^[14-16]。

3.3.1 疑诊（possible myocarditis）：

1）有心脏症状；2）心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高；3）心电图和/或心超异常；但未行CMR检查或心内膜心肌活检，或CMR/心内膜心肌活检无急性心肌炎表现。

3.3.2 拟诊（probable myocarditis）：

符合上述1）+ 2）+ 3）表现，伴COVID-19感染6个月内行CMR检查和/或心内膜心肌活检证实心肌炎改变。

3.3.3 确诊（definite myocarditis）:

符合上述1）+ 2）+ 3）表现，伴CMR检查和/或心内膜心肌活检证实存在活动性心肌炎表现。